3.2. Хирургическое лечение

- Рекомендуется проводить хирургическую коррекцию деформации позвоночника с целью улучшения качества жизни пациента при наличии показаний и отсутствии противопоказаний при условиях:

- наличия специализированного ортопедического отделения, имеющего необходимые кадровые и материально-технические ресурсы;

- предоперационного планирования [1, 3, 12, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется проводить хирургическую коррекцию деформации позвоночника у пациентов с ИС с целью улучшения качества жизни пациента при наличии следующих показаний:

- сколиоз более 40° по Cobb,

- гиперкифоз или гиперлордоз более 50° по Cobb,

- глобальный дисбаланс туловища во фронтальной и (или) сагиттальной плоскости, быстрое прогрессирование сколиотической деформации (более 10° в год) [1, 3, 12, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Не рекомендуется проводить хирургическую коррекцию деформации позвоночника детям и подросткам при отсутствии условий для проведения многоэтапных и ревизионных вмешательств [1, 3, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Решение вопроса о хирургическом лечении требует индивидуального подхода, учитывающего цель операции, эффективность консервативного лечения, риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде. Основная задача - выбор наиболее рациональных технологий хирургического лечения и анестезиологического обеспечения. В ряде случаев, учитывая данные предоперационного обследования, потребуется отсрочка или отказ от хирургического вмешательства.

Технологии хирургического лечения ИС у пациентов разных возрастных групп зависят не только от возраста выявления, но и от характера течения, прогноза.

Показания к плановому хирургическому лечению ИС:

- Злокачественно прогрессирующие формы ИС у детей первой декады жизни.

- Прогрессирующие формы ИС у подростков при наличии угла Кобба 40° и более.

- ИС при наличии угла Кобба 40° и более у подростков с выраженным косметическим дефектом и дисбалансом туловища.

- ИС у пациентов старше 20 лет при наличии деформации 40° и более по Коббу, косметического дефекта, болевого синдрома и нарушения функции сердечно-легочной системы.

- Жалобы на косметический дефект у пациентов старше 20 лет с остаточным реберным горбом или деформацией 25° - 40° по Коббу.

Абсолютным противопоказанием к плановому хирургическому лечению является:

- тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно важных органов и систем (декомпенсация сердечно-сосудистой системы,

- отсутствие резервов дыхания со снижением показателей жизненной емкости легких ЖЕЛ и форсированной жизненной емкости легких более 70% от возрастной нормы).

Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются острые (хронические) заболевания или грубые врожденные изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или медикаментозной терапии:

- острые инфекционные и паразитарные заболевания;

- патология сердца (врожденные пороки сердца с нарушением гемодинамики, сложные нарушения ритма сердечной деятельности); хронические заболевания дыхательной системы и врожденные пороки развития органов дыхания;

- заболевания печени (острые гепатиты, хронические гепатиты в стадии выраженной активности процесса);

- болезни крови (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, тяжелые анемии);

- заболевания почек с явлениями почечной недостаточности; - заболевания щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз); - заболевания паращитовидных желез (гипопаратиреоз); - патология надпочечников;

- онкологические заболевания;

- другие патологические состояния.

Относительным противопоказанием являются также ранее проведенные одно- и многоэтапные операции на позвоночнике, особенно включавшие костную пластику с формированием протяженного костного блока (как дорсального, так и вентрального) и операции, осложнившиеся нагноением.

Коррекция деформации позвоночника может проводиться с применением дифференцированной хирургической тактики у детей с сохранением высокой потенции к росту (первых 10 лет жизни).

- Рекомендуется выполнять хирургическую коррекцию деформации позвоночника в сочетании с артродезом позвоночника [30 - 35].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Могут применяться передний и передне-задний варианты артродеза позвоночника и спондилосинтеза [30].

Возможно использование переднего доступа для коррекции деформации позвоночника, по приводимым в мировой литературе мета-анализам, значимой разницы между использованием переднего и дорсального вмешательства не выявлено [31].

Для пациентов с высокой потенцией осевого роста описано применение методик динамической коррекции (по методикам DualGrowingRods, VEPTR и их аналогам) [32, 33]. Этапные дистракции систем контроля роста по классификации Skaggs (2014) стоит выполнять в среднем раз в 6 - 12 месяцев в зависимости от возраста и степени прогрессирования деформации [33]. Абсолютным показанием к применению реберно-позвоночной дистракции по методике VEPTR является синдром торакальной недостаточности [34].

Чтобы уменьшить потребность в повторном хирургическом вмешательстве, в настоящее время в качестве альтернативы традиционным удлиняемым стержням, которым требуются последовательные хирургические удлинения, в последнее время активно используется методика с удлинением металлической конструкции под магнитным контролем, что клинически и экономически эффективно в долгосрочной перспективе [33, 35].