1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В зависимости от возраста, в котором искривление позвоночника выявляется впервые, группа экспертов Scoliosis Research Society (SRS) во главе с Goldstein L.A [5] классифицирует ИС следующим образом. Каждая из форм отличается от других не только по возрасту выявления, но и по характеру течения, прогнозу и применяемым методам лечения, что с некоторой долей условности позволяет расценивать каждую из них как самостоятельную нозологическую единицу.

I. Идиопатические

A. Инфантильные (от 0 до 3 лет):

1. саморазрешающиеся;

2. прогрессирующие.

B. Ювенильные, либо сколиозы с ранним началом (от 3 до 10 лет).

C. Подростковые (старше 10 лет).

Можно выделить как минимум девять вариантов локализации основной дуги с противоискривлениями и без них. При этом каждый тип деформации имеет более или менее фиксированные точки расположения концевых и вершинных позвонков, что необходимо учитывать при планировании оперативного вмешательства.

Классификация сколиозов (величина деформации), упомянутая в литературе [4], получила наибольшее распространение в нашей стране:

I ст. - 0 - 10°;

II ст. - 11 - 25°;

III ст. - 26 - 40°;

IV ст. - > 41°

Классификация идиопатических сколиозов (типы деформаций) [6]

1. Единичная верхне-грудная дуга:

- Уровень верхнего концевого позвонка - C7, Th1 или Th2;

- Уровень апикального позвонка - грудной.

2. Единичная грудная дуга:

- Уровень верхнего концевого позвонка - Th4, Th5 или Th6;

- Уровень апикального позвонка - Th8, Th9;

- Уровень нижнего концевого позвонка - Th11, Th12, L1 или L2.

3. Единичная грудопоясничная дуга:

- Уровень верхнего концевого позвонка - Th8, Th9 или Th10;

- Уровень апикального позвонка - Th12 или L1;

- Уровень нижнего концевого позвонка - L3.

4. Единичная поясничная дуга:

- Уровень верхнего концевого позвонка - Th11, Th12, L1;

- Уровень апикального позвонка - L2 или L3;

- Уровень нижнего концевого позвонка - L4 или L5.

5. Грудная дуга с поясничным противоискривлением

- Грудная дуга:

- Уровень верхнего концевого позвонка - Th4 или Th5;

- Уровень апикального позвонка - Th8.

- Поясничное противоискривление:

- Уровень верхнего концевого позвонка - Th12;

- Уровень апикального позвонка - L1, L2;

- Уровень нижнего концевого позвонка - L4 или L5.

6. Две первичных дуги - грудная и поясничная

- Грудная дуга:

- Уровень верхнего концевого позвонка - Th4, Th5 или Th6;

- Уровень апикального позвонка - Th7 или Th8;

- Уровень нижнего концевого позвонка - Th10, Th11, Th12.

- Поясничная дуга:

- Уровень верхнего концевого позвонка - Th11 или Th12;

- Уровень апикального позвонка - L1 или L2;

- Уровень нижнего концевого позвонка - L4 (редко).

7. Две первичных дуги - грудная и грудопоясничная

- Грудная дуга:

- Уровень верхнего концевого позвонка - Th4;

- Уровень апикального позвонка - Th6 или Th7;

- Уровень нижнего концевого позвонка - Th9 или Th10.

- Грудопоясничная дуга:

- Уровень верхнего концевого позвонка - Th9, Th10;

- Уровень апикального позвонка - Th12, L1;

- Уровень нижнего концевого позвонка - L3.

8. Двойная грудная дуга

- Верхне-грудная дуга:

- Уровень верхнего концевого позвонка - Th1, Th2;

- Уровень апикального позвонка - Th3, Th4;

- Уровень нижнего концевого позвонка - Th5, Th6.

- Нижне-грудная дуга:

- Уровень верхнего концевого позвонка - Th5, Th6;

- Уровень апикального позвонка - Th8, Th9, Th10, Th11, Th12;

- Уровень нижнего концевого позвонка - Th11, Th12, L1, L2.

9. Множественные дуги [6]

Тип 1A (правый или левый) - структуральные грудная и поясничная дуги, причем поясничная больше и (или) менее мобильна, с вершиной на уровне диска L1-2 или дистальнее (9,9%).

Тип 1B (правый или левый) - структуральные грудная и грудопоясничная дуги, причем грудопоясничная больше и (или) менее мобильна, с вершиной на уровне позвонка Th12, L1 или диска Th12-L1 (7,2%).

Тип 2A (правый или левый) - структуральные грудная и поясничная дуги, причем грудная больше и (или) менее мобильна, а вершина поясничной дуги расположена на уровне диска L1-2 или дистальнее (18,8%).

Тип 2B (правый или левый) - структуральные грудная и грудопоясничная дуги, причем грудная больше и (или) менее мобильна, а вершина грудопоясничной дуги расположена на уровне позвонка Th12, L1 или диска Th12-L1 (4,2%).

Тип 3 (правый или левый) - единичная структуральная грудная дуга с вершиной на уровне тела Th7, Th8 или Th9 позвонка; следует учитывать существование незначительного количества верхне-грудных сколиозов, чаще - левосторонних (26,4%).

Тип 4 (правый или левый) - единичная структуральная грудная дуга с вершиной, расположенной более каудально, чем при типе 3 (обычно - тела Th10 или Th11 позвонков), при этом нижним концевым позвонком является L2 или L3, а тело Th4 позвонка наклонено в дуге (2,3%).

Тип 5 (правый или левый) - две структуральные грудные дуги, позвонки Th1 или Th2 наклонены в верхней дуге, обе вершины - в грудном отделе позвоночника (3,4%).

Тип 6 (правый или левый) - единичная грудопоясничная дуга с вершиной на уровне позвонка Th12, L1 или диска Th12-L1 (17,0%).

Тип 7 (правый или левый) - единичная поясничная дуга с вершиной на уровне от диска L1-2 до L4-5 (8,2%).

Тип 8 (правый или левый) - три дуги, сторона сколиоза определяется стороной наибольшей из трех (2,2%).

Тип 9 - более трех дуг (в авторском исследовании - максимум четыре), некоторые из них - неструктуральные и небольшого размера (0,2%).

Lenke et al. (2001) [6] предложили новую классификацию ИС, выделив шесть типов деформаций, а для характеристики поясничной дуги и сагиттального профиля грудного отдела позвоночника ввели два модификатора: поясничный (A, B или C) и грудной (-, N или +).

Тип деформации (от I до VI) определяется в соответствии с рекомендациями Общества изучения сколиоза (SRS). К грудным сколиозам (вершина деформации расположена между телом Th2 позвонка и межпозвонковым диском Th11-Th12) относятся проксимальные, или верхне-грудные (вершина на уровне Th3, Th4, Th5 позвонка), и основные (вершина между телом Th6 позвонка и диском Th11-Th12). Вершина грудопоясничного сколиоза находится между краниальной замыкательной пластинкой Th12 позвонка и каудальной пластинкой L1 позвонка. Поясничные сколиозы имеют вершину между диском L1-L2 и каудальной замыкательной пластинкой тела L4 позвонка. Структуральной сколиотическая дуга считается при утрате обычной мобильности, с признаками торсионных изменений тел, и, в зависимости от величины угла Cobb, именуется первичной (главной) или вторичной. Вторичная дуга может быть как структуральной, так и неструктуральной.

Для простоты пользования классификацией были введены специфические характеристики структуральных дуг.

Структуральное верхне-грудное искривление в положении бокового наклона имеет угол Cobb не менее 25° (независимо от наличия или отсутствия наклона тела Th1 позвонка) и (или) кифоз не менее 20° на протяжении от Th1 до Th5. Первичная грудная структуральная дуга также в боковом наклоне сохраняет минимум 25° угла Cobb и (или) грудопоясничный кифоз не менее 20° на уровне Th10-L2 позвонков.

Структуральная поясничная (грудопоясничная) дуга характеризуется теми же параметрами мобильности в положении бокового наклона и (или) наличием кифоза не менее 20° на уровне Th10-L2, даже если сагиттальное искривление является следствием ротации, а не истинного кифоза. Любая вторичная дуга считается структуральной при наличии перечисленных характеристик. Lenke et al. [6] полагают, что при планировании операции в зону блока следует включать только первичные и структуральные вторичные дуги.

Деформация I типа: основная грудная дуга структуральная, а верхне-грудное или поясничное (грудопоясничное) противоискривления неструктуральные.

Деформация II типа: две грудных структуральных дуги, а поясничное (грудопоясничное) противоискривление неструктуральное.

Деформация III типа: две структуральных дуги - первичная грудная и поясничная (грудопоясничная), верхне-грудное противоискривление неструктуральное; грудная дуга больше, равна или меньше поясничной (грудопоясничной) не более чем на 5°.

Деформация IV типа: три структуральные дуги - две грудных и поясничная (грудопоясничная), при этом любая из двух последних может быть первичной.

Деформация V типа: структуральная поясничная (грудопоясничная), более проксимально расположенные дуги неструктуральные.

Деформация VI типа: основная дуга поясничная (грудопоясничная) и как минимум на 5° больше грудной дуги, причем обе структуральные; проксимальное верхне-грудное противоискривление неструктуральное.

Если разница между грудной и поясничной дугами менее 5°, сколиоз классифицируется как деформация III, IV или V типа на основе структуральных характеристик. Всегда следует различать III (первичная дуга - грудная) и VI (первичная дуга - поясничная или грудопоясничная) типы. Если величина двух этих дуг равна, первичной считают грудную.

Поясничные модификаторы (A, B, C). При планировании операции необходимо оценивать поясничную кривизну, так как она влияет и на позвоночный баланс, и на проксимально расположенные дуги. В зависимости от отношения центральной крестцовой линии к поясничной дуге на фасной спондилограмме Lenke et al. [6] выделили три типа поясничных сколиотических деформаций. Центральная крестцовая линия делит краниальную поверхность крестца строго пополам и перпендикулярна к горизонтали. Перекос таза при разнице в длине ног менее 2 см не принимается во внимание, если он не является причиной прогрессирования деформации позвоночника. В подобных случаях, а также если укорочение ноги более 2 см, при рентгенографии оно должно быть устранено. Центральная крестцовая линия продолжается в краниальном направлении, и тот из поясничных или нижне-грудной позвонок, который этой линией делится наиболее точно пополам, считается стабильным. Если же на две равные части делится межпозвонковый диск, стабильным считается позвонок, расположенный каудальнее этого диска. Вершиной поясничной (грудопоясничной) дуги считается позвонок или диск, расположенный наиболее горизонтально и в наибольшей степени смещенный в латеральном направлении.

Модификатор A используется в тех случаях, когда центральная крестцовая линия проходит между корнями дужек поясничных позвонков до уровня стабильного позвонка. Такой сколиоз должен иметь вершину на уровне диска Th11-12 или краниальнее, то есть модификатор A используется только при грудных сколиозах (I - IV типы), но не при поясничных и грудопоясничных (V - VI типы). Точно так же он не используется в случаях, когда центральная крестцовая линия проходит через медиальный край тени корня дужки апикального позвонка.

Модификатор B используется, если вследствие отклонения поясничного отдела позвоночника от средней линии центральная крестцовая линия касается вершины поясничной дуги между медиальным краем тени корня дужки апикального позвонка и латеральным краем его тела (или тел, если вершина - на уровне диска). Такие сколиозы, как и в случае модификатора A, относятся к I - IV типам. Модификатор B используется и в тех случаях, когда есть сомнения относительно того, соприкасается ли центральная крестцовая линия с латеральным краем тела апикального позвонка.

Модификатор C используется в тех случаях, когда центральная крестцовая линия лежит полностью медиально по отношению к латеральной поверхности тела апикального позвонка поясничной (грудопоясничной) дуги. Такие сколиозы могут иметь первичную дугу грудной, поясничной или грудопоясничной локализации. В случаях сомнительных, когда центральная крестцовая линия не отходит полностью от замыкательной пластинки тела апикального позвонка, используется модификатор B.

Модификатор C может быть использован при любом грудном сколиозе (I - IV типы) и обязательно - при типах V и VI (поясничные и грудопоясничные сколиозы). Все три модификатора могут быть использованы в послеоперационном периоде для оценки положения поясничного отдела позвоночника.

Сагиттальные грудные модификаторы (-, N, +). Сагиттальный контур грудного отдела позвоночника необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства. Для более точного определения сколиозов шести типов Lenke et al [6]. Предложили использовать особые модификаторы. Авторы исходили из того, что в среднем величина нормального грудного кифоза (Th1-Th12) составляет 30°, варьируя от 10 до 40°. При ИС грудной отдел позвоночника имеет тенденцию к сглаживанию кифоза и даже формированию лордоза. Модификаторы определяются путем измерения сагиттального контура Th5-Th12 позвонков в положении пациента стоя. При наличии кифоза менее 10° (гипокифоз) используется модификатор "-", от 10 до 40° - модификатор N и при деформации более 40° (гиперкифоз) - модификатор "+".

Таким образом, отнеся сколиотическую деформацию к одному из 6 типов и определив необходимые в данном случае поясничный и грудной модификаторы, можно классифицировать сколиоз в сжатом виде, например, 1A-; 1AN; 6CN и так далее.

Структуральные характеристики деформации в сагиттальной плоскости играют очень важную роль в системе Lenke et al. [6] так как определяют протяженность зоны спондилосинтеза.

Гиперкифоз верхне-грудного и грудопоясничного отделов и ригидность, демонстрируемая в положении бокового наклона, - важные характеристики так называемых вторичных деформаций.

Протяженность спондилосинтеза грудного отдела позвоночника при деформациях I - IV типов зависит от увеличения кифоза в верхне-грудном или грудопоясничном отделах. При V и VI типах сколиоза первичной дугой является поясничная (грудопоясничная), грудное противоискривление при V типе неструктуральное, а при VI - структуральное.

Поясничный модификатор A показывает, что поясничная дуга минимальна или вообще отсутствует, а модификатор B - на наличие легкой или умеренной поясничной дуги. Такие поясничные деформации трудно классифицировать при использовании системы King et al. [7] (историческая классификация), их приходится относить ко II или III типам деформации на основе наличия поясничной дуги на спондилограммах в положении стоя и в боковом наклоне.

Lenke et al. [6] полагают, что при наличии модификаторов A или B поясничная дуга не должна блокироваться, если только в грудопоясничном отделе позвоночника нет кифоза более 20°. Сколиозы с поясничным модификатором C ранее классифицировались по King et al. [7] как деформации I, II иногда V типа, сюда включались все двойные, тройные, поясничные и грудопоясничные сколиозы. При таких сколиозах поясничная дуга часто требует включения ее в зону спондилосинтеза. Однако у пациентов с деформациями типа 1C или 2C возможно выполнение селективного грудного спондилосинтеза, протяженность которого позволяет сохранить баланс поясничного отдела позвоночника.

Сагиттальный грудной модификатор необходим для оценки состояния грудного отдела позвоночника с точки зрения планирования вмешательства, выбора доступа и типа инструментария, устранения косметического дефекта и нормализации функции легких у пациентов с грудными гипокифозами или лордозами. Один из недостатков системы King et al. [7] - отсутствие возможности анализа деформации в сагиттальной плоскости.

Селективный грудной спондилосинтез при деформациях I типа с любым поясничным модификатором, классифицируемых по King et al. [7] как II или III тип, при использовании сегментарного инструментария часто приводит к развитию дисбаланса туловища. Однако указанная операция возможна при наличии следующих условий: поясничная дуга в положении бокового наклона менее 25°, отсутствует кифоз в грудопоясничном отделе, грудной отдел позвоночника ротирован больше поясничного. Эти критерии позволили Lenke et al. [6] из 126 пациентов с деформацией I типа выполнить селективный грудной спондилосинтез у 114.

Деформации IIA типа (с любыми грудными модификаторами) включают, кроме основной грудной дуги, структуральное верхнегрудное и неструктуральное поясничное (грудопоясничное) противоискривления. Любая структуральная грудная или поясничная дуга может иметь структуральное верхне-грудное противоискривление (деформация более 25° в боковом наклоне и усиленный верхне-грудной кифоз).

Структуральные верхне-грудные дуги при сколиозах IIB типа имеют те же характеристики. В отличие от классификации King et al. [7], выделение типа IIC позволяет рассматривать верхнегрудной и поясничный компоненты деформации раздельно. В материале Lenke et al [6]. из 56 пациентов со сколиозами II типа 50 подверглись операции спондилосинтеза на протяжении основной грудной кривизны и верхне-грудного противоискривления.

Деформации типа IIIA и IIIB (с любыми грудными модификаторами) сравнительно редки и содержат две первичные дуги - грудную и поясничную (грудопоясничную). Поясничный компонент такой деформации всегда структуральный во фронтальной и сагиттальной плоскостях, даже если дуга незначительно отклоняется от средней линии. При сколиозах же типа IIIC такое отклонение всегда значительно, поэтому в блок следует включать обе дуги. Lenke et al. [6] оперировали 58 пациентов с деформациями III типа и в 56 случаях блокировали и грудную, и поясничную (грудопоясничную) дуги.

Тройные сколиозы IVA и IVB типов (при любых грудных модификаторах) содержат три структуральные дуги: верхне-грудную, грудную и поясничную (грудопоясничную), причем две последних по величине превышают первую. Поясничная дуга не смещается полностью от средней линии, но, если грудная дуга выражена грубо, поясничное искривление имеет признаки структуральности. При деформациях IVC типа отклонение поясничной дуги от средней линии значительное, как того и следует ожидать. Из восьми пациентов с деформациями IV типа, оперированных Lenke et al [6], в шести случаях пришлось блокировать все три структуральные дуги.

Поясничные (грудопоясничные) сколиозы относятся к типу VC, если имеют неструктуральное грудное противоискривление, и к типу VIC, если грудная противодуга имеет признаки структуральности. В любом случае блокированию подвергаются только структуральные искривления.