3.3.2. Обезболивание

- С целью адекватного обезболивания пациентам с идиопатическим сколиозом после оперативного лечения рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ код группы: M01A), парацетамол**, габапентиноиды (АТХ код группы: N02BF) и опиоиды немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкциях по медицинскому применению, при невозможности ее назначения - мономодальную [100 - 102].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи.

Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных и неопиоидных) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [103]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, ММА снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [101, 104].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА можно использовать однократное введение #дексаметазона** в периоперационный период, который дает значимое снижение болевого синдрома [100].

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций. При выборе анальгетиков для ММА следует учитывать, что периоперационное применение #прегабалина** у детей при заднем инструментальном спондилодезе не снижает потребление опиодов в послеоперационном периоде [106].

- Рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима [101, 105].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложении А3.3 - 3.4

- Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом с умеренным и выраженным болевым синдромом назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); АТХ код: M01A (препараты, обладающие обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием) с целью обезболивания с учетом коморбидности пациентов [87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано взрослым пациентам с идиопатическим сколиозом при наличии скелетно-мышечной боли назначение миорелаксантов центрального действия (M03BX): толперизон, тизанидин**, циклобензаприн [89 - 91]. В настоящее время не установлено преимущества какого-либо одного миорелаксанта перед другими в отношении уменьшения боли в спине [89 - 91].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

- Рекомендовано взрослым пациентам, прооперированным по поводу идиопатического сколиоза, назначение габапентиноидов (N02BF) габапентина, прегабалина** для контроля хронической сильной боли при наличии признаков центральной сенситизации, невропатической боли и/или депрессии [92 - 94].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: по данным систематического обзора с применением мета-анализа Bas JL. и соавт., в которое было включено 4 рандомизированных контролируемых исследования с участием 196 пациентов подросткового возраста показано, что #габапентин эффективен в снижении болевого синдрома и снижает потребность в назначении опиоидов в течение первых 48 ч. [93].

- Не рекомендовано пациентам с идиопатическим сколиозом назначение опиоидов (АТХ код: N02A), так как они оказывают кратковременный обезболивающий эффект, не улучшают функциональную активность и могут вызвать лекарственную зависимость [87, 95].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- Опиоиды (АТХ код: N02A), например, трамадол**, тапентадол, рекомендуются для купирования непереносимой высокоинтенсивной послеоперационной боли при невозможности это сделать другим способом [87, 95].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)