3.1.1. Медикаментозное лечение воспалительной (увеальной) глаукомы

3.1.1 Медикаментозное лечение воспалительной (увеальной) глаукомы

- Рекомендуется назначить местную медикаментозную терапию всем пациентам с УГ с целью снижения ВГД [18, 23, 24, 1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: лечение с помощью лекарственных средств из группы "противоглаукомных препаратов и миотических средств" является предпочтительной стартовой терапией с учетом ее благоприятного профиля риска и пользы исходя из особенностей глаукомного процесса на фоне воспалительных процессов. При выборе препаратов необходимо учитывать их эффективность, возможные побочные эффекты, схему дозирования, необходимый процент снижения ВГД от исходного уровня, потенциальную стоимость, доступность и предпочтения пациента [79, 2, 80, 81].

Бета-адреноблокаторы являются препаратами первой линии выбора у пациентов с увеальной глаукомой при отсутствии соответствующих системных противопоказаний (астма или брадикардия) [1, 49, 271].

Ингибиторы карбоангидразы широко используются в гипотензивной терапии увеальной глаукомы как в монотерапии, так и в составе фиксированной комбинации Дорзоламид + Тимолол.

Симпатомиметики для лечения глаукомы в терапии УГ относят к препаратам второй линии в комбинации с бета-адреноблокаторами и ингибиторами карбоангидразы [1, 49, 271].

Применение аналогов простагландинов при увеальной глаукоме ограничивается данными об их различной гипотензивной эффективности, возможности усиления и/или реактивации увеита и развития кистозного макулярного отека (КМО). По данным литературы отмечается мало прогнозируемый как высокий, так и низкий гипотензивный эффект ПГ в терапии увеитов в особенности на фоне применения местных кортикостероидов (S01BA) [82 - 84]. Данные о возможности усиления или реактивации аналогами простагландинов воспалительного процесса различны и дискутабельны, однако, поскольку подобные случаи были описаны, рекомендуется по возможности отдавать предпочтение другим препаратам из группы противоглаукомных препаратов и миотических средств [85 - 87]. Существует ряд данных по реактивации герпетического кератоувеита при применении аналогов простагландинов, в связи с чем их назначение при данной нозологии не рекомендуется [88 - 90]. Считается, что риск развития КМО на фоне терапии аналогами простагландинов значительно выше при артифакии, афакии и ретинопатиях, чем при увеите, однако, наличие данной информации требует назначения ПГ в данной ситуации с осторожностью [91, 86].

Применение миотических средств (из группы противоглаукомных препаратов и миотических средств, S01E) противопоказано при из-за их склонности нарушать гемато-водный барьер и усугублять воспаление. Кроме того, сужение зрачка на фоне увеита способствует развитию задних синехий.

Мидриатические и циклоплегические средства (S01F) часто используются при увеите для предотвращения образования задних синехий, однако следует соблюдать осторожность, поскольку они также могут усугубить закрытие угла.

Основные фармакологические группы противоглаукомных препаратов и миотических средств и механизм их действия представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Основные фармакологические группы противоглаукомных препаратов и миотических средств и механизм их действия

Фармакологическая группа	МНН	Форма выпуска, упаковка	Снижение уровня ВГД, %	Противопоказания	Побочные эффекты
Улучшающие отток внутриглазной жидкости
Аналоги простагландинов	Латанопрост 0,005%	Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах	25 - 35	Повышенная чувствительность к компонентам препарата	Со стороны органа зрения: гиперемия конъюнктивы, жжение, покалывание, ощущение инородного тела, зуд, увеличение пигментации кожи вокруг глаз, изменение ресниц, дистихиаз, фотофобия. Увеличение пигментации радужной оболочки (зелено-коричневой, голубой/серо-коричневой или желто-коричневой радужки), псевдопемфигоид конъюнктивы, киста радужной оболочки, эрозия роговицы, отек роговицы, редко ирит, увеит, отек макулы Очень редко атрофия периорбитальной жировой ткани, Системные: одышка, боль в груди/стенокардия, боль в мышцах, обострение бронхиальной астмы; со стороны кожи: сыпь, кожный зуд, со стороны опорно-двигательной системы: миалгия, артралгия.
	Тафлупрост** 0,0015%	Монодозы по 0,3 мл в тюбиках-капельницах, 30 шт.; Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах	25 - 35
	Травопрост 0,004%	Капли глазные по 2,5; 5; 10 мл во флаконах-капельницах	25 - 35
	Биматопрост 0,03%	Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах	25 - 35
Снижающие продукцию внутриглазной жидкости
Бета-адреноблокаторы (неселективные)	Тимолол** 0,1%, 0,25%, 0,5%	Капли глазные по 5 - 10 мл во флаконах-капельницах;	20 - 25	Повышенная чувствительность к компонентам препарата, Системные: бронхиальная астма, ХОБЛ, синусовая брадикардия (< 60 ударов/минута), острая и хроническая сердечная недостаточность, A/V блокада II - III степени, синоатриальная блокада, синдром слабости синусного узла. Местные: дистрофические заболевания роговицы, тяжелые аллергические воспаления слизистой оболочки носа. Также противопоказанием является кормление грудью, ранний детский возраст. новорожденные дети	Местные: жжение и зуд в глазах, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, поверхностный кератит, сухость глаз, гипестезия роговицы, аллергический блефароконъюнктивит
					Системные: брадикардия, аритмия, сердечная недостаточность, коллапс, A/V блокада, снижение АД, преходящие нарушения мозгового кровообращения, одышка, бронхоспазм, легочная недостаточность, головная боль, головокружение, слабость, периферические отеки, гипогликемия, может маскироваться при инсулинозависимом сахарном диабете, ночная системная артериальная гипотензия, депрессия, половая дисфункция
Бета-адреноблокаторы (селективные)	Бетаксолол 0,25%, 0,5%	Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах	+/- 20	Повышенная чувствительность к компонентам препарата, Системные: тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность, синусовая брадикардия (< 60 ударов/минута), острая и хроническая сердечная недостаточность, A/V блокада II - III степени, синоатриальная блокада, синдром слабости синусного узла.	Местные: жжение, покалывание, более выраженное чем при использовании неселективных препаратов Системные: респираторные и кардиальные побочные эффекты менее выражены, чем при использовании неселективных препаратов, депрессия, эректильная дисфункция.
Альфа- и бета-адреноблокаторы (S01EX Другие противоглаукомные препараты)	Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол** 1%; 2%	Капли глазные по 1,5 мл в тюбиках-капельницах, по 5 мл во флаконах-капельницах	20 - 25	Гиперчувствительность к компонентам препарата, бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких, выраженная сердечная недостаточность, синусовая брадикардия, AV-блокада II - III степени, сахарный диабет 1 типа.	Замедление сердечного ритма, развитие A/V блокады, снижение АД, бронхоспазм, аллергические реакции, кратковременное ощущение жжения после инстилляции
Ингибиторы карбоангидразы (общие и местные)	Ацетазоламид** 250 мг	Таблетки 250 мг	30 - 40	Острая почечная недостаточность, уремия, печеночная недостаточность, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, гипокортицизм, болезнь Аддисона, сахарный диабет, первый триместр беременности, период лактации, детский возраст до 3-х лет. Повышенная чувствительность к сульфаниламидам	Системные: апластическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопеническая пурпура, панцитопения, анафилактические реакции, снижение аппетита, снижение вкуса, метаболический ацидоз, жажда, парестезии, нарушение слуха, шум в ушах, тошнота, рвота, диарея, депрессия, раздражительность, спутанность сознания, снижение либидо, камни в почках, гематурия, кристаллурия, полиурия, почечная недостаточность, почечная колика, фотосенсибилизация, зуд, сыпь, эритема, крапивница, артралгии, слабость, усталость, транзиторная миопия, сонливость, головная боль.
	Бринзоламид 1%	Суспензия глазная по 5 мл во флаконах-капельницах	20	Повышенная чувствительность к компонентам препарата, тяжелые заболевания почек и печени. Повышенная чувствительность к сульфаниламидам. Дорзоламид** 2% - противопоказан к назначению при беременности, в периоде лактации и у новорожденных в возрасте менее 1 недели	Местные: затуманивание зрения, блефарит, дерматит, сухость в глазу, ощущение инородного тела, зуд, жжение, поверхностный точечный кератит, слезотечение, диплопия, конъюнктивит, иридоциклит, транзиторная миопия, отек роговицы
	Дорзоламид** 2%	Капли глазные по 5 - 10 мл во флаконах-капельницах	20
					Системные: головная боль, ринит, носовые кровотечения, горький или необычный вкус во рту, гипертония, одышка, боль в грудной клетке, сухость во рту, диспепсия, тошнота, диарея, боль в пояснице, фарингит, алопеция, аллергические реакции, крапивница, бронхоспазм, затруднение дыхания, токсический эпидермальный некролиз, ангионевротический отек, головокружение, парестезии, уролитиаз, ангионевротический отек
Улучшающие отток и снижающие продукцию внутриглазной жидкости
Симпатомиметики для лечения глаукомы	Бримонидин 0,1%; 0,15%; 0,2%;	Капли глазные по 5 - 10 мл во флаконах-капельницах	18 - 25	Повышенная чувствительность к компонентам препарата, сопутствующее лечение ингибиторами моноаминоксидазы типа A для приема внутрь Детский возраст до 2-х лет Очень низкая масса тела у взрослых до 20 кг. Период кормления грудью	Местные: аллергический блефароконъюнктивит, гиперемия конъюнктивы, зуд, жжение, отек конъюнктивы, фотосенсибилизация, кровоизлияние в конъюнктиву, слезотечение, слизистое отделяемое из глаз, сухость и раздражение глаз, кератит, кератопатия, выпадение полей зрения, кровоизлияния в стекловидное тело, плавающие помутнения в стекловидном теле, снижение остроты зрения, эрозия роговицы, ячмень, контактный дерматит.
					Системные: головная боль, общая слабость, сонливость, головокружение, бессонница, колебания АД, бронхит, кашель, одышка, сухость слизистой оболочки носа, апноэ, сыпь, диспепсия, сухость слизистой оболочки полости рта, гриппоподобный синдром, гиперхолестеринемия, общие аллергические реакции, астения, утомляемость, извращение вкуса.

--------------------------------

<**> относится к ЛС из "Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2024 год"

- Не рекомендуется применение местных бета-адреноблокаторов (неселективных) у пациентов с системными противопоказаниями (сердечно-сосудистые и бронхо-легочные заболевания, в частности аритмии, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма), и/или получающих системные бета-адреноблокаторы для исключения возможного суммирования неблагоприятных эффектов, развития системных побочных осложнений и снижения гипотензивного эффекта терапии [92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуются бесконсервантные противоглаукомные препараты и миотические средства пациентам с заболеваниями глазной поверхности, дисфункцией мейбомиевых желез, хроническими аллергическими реакциями и с ранее перенесенными операциями на роговице в качестве препаратов "стартовой" терапии с целью снижения уровня ВГД, а также для улучшения переносимости местной гипотензивной терапии при прогнозируемо длительном периоде ее применения (более 5 лет) при любой стадии заболевания [94 - 96].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется перевод пациента на препарат монотерапии из другой фармакологической группы в случаях:

- неудовлетворительной переносимости ЛС стартовой терапии;

- при хорошей его переносимости, но при отсутствии достижения "целевого" уровня офтальмотонуса [36, 2, 80].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется добавить второе ЛС или назначить комбинированный препарат пациентам с УГ при неэффективности монотерапии для достижения "целевого" уровня ВГД [97, 98].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: для повышения гипотензивной эффективности и приверженности пациентов проведению медикаментозного лечения глаукомы применяют препараты в виде фиксированных комбинированных форм, содержащие вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом (таблица 8). У пациентов в развитой и далекозашедшей стадиях и/или исходно высоком уровне давления возможен более быстрый переход или "старт" с комбинированного лечения [2, 99, 100].

Таблица 8 - Фиксированные комбинации глазных капель из группы "Противоглаукомных препаратов и миотических средств"

Варианты фиксированных комбинаций	МНН	Форма выпуска, упаковка
Аналоги простагландинов и бета-адреноблокаторы (S01ED51 Тимолол в комбинации с другими средствами)	латанопрост 0,005% + тимолол** 0,5%	Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах
	Тимолол** 0,5% + травопрост 0,004%	Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах; Капли глазные (без консервантов), тюбик-капельница по 0,3 мл, N 15
	тафлупрост 0,0015% + тимолол 0,5% (без консервантов)	Капли глазные по 0,3 мл в тюбиках-капельницах, 30 шт.
	Биматопрост 0,03%* + тимолол** 0,5%	Капли глазные по 3 мл во флаконах-капельницах; Капли глазные по 3 мл во флаконах-капельницах (без консерванта); Капли глазные (без консервантов), тюбик-капельница по 0,4 мл, N 30
Местные ингибиторы карбоангидразы и аналоги простагландинов (из группы противоглаукомных препаратов и миотических средств, S01E)	Дорзоламид** + латанопрост	Капли глазные по 2,5 мл во флаконах-капельницах
Симпатомиметики для лечения глаукомы и бета-адреноблокаторы (S01ED51 Тимолол в комбинации с другими средствами)	бримонидин 0,2% + тимолол** 0,5%	Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах
Местные ингибиторы карбоангидразы и бета-адреноблокаторы (S01ED51 Тимолол в комбинации с другими средствами)	бринзоламид 1% + тимолол** 0,5%	Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах
	Дорзоламид 2% + Тимолол 0,5%	Капли глазные по 5, 7 или 10 мл во флаконах-капельницах; Капли глазные по 0,4 мл в тюбиках-капельницах, 10, 20, 30, 60 или 90 шт.; Капли глазные по 5 мл во флаконах-капельницах (без консервантов)
Альфа- и бета-адреноблокатор и симпатомиметики для лечения глаукомы (S01EX Другие противоглаукомные препараты)	проксофелин	Капли глазные по 1,5 мл в тюбиках-капельницах, 5 шт.
Симпатомиметики для лечения глаукомы и ингибиторы карбоангидразы (S01EC54 Бринзоламид в комбинации с другими средствами)	бримонидин 0,2% + бринзоламид 1%	Капли глазные по 5 мл во флаконах капельницах

- Рекомендуется усиление фиксированной комбинации дополнительным препаратом или выполнение лазерного или хирургического вмешательства в случае, если уровень "целевого" давления не достигнут, с целью его достижения [3, 49, 18, 2, 101].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств - C)

Комментарий: Возможна замена компонентов антиглаукомных комбинаций в случае недостижения "целевого" уровня ВГД. Применение более 3 (трех) лекарственных средств одновременно не рекомендовано. Увеличение кратности инстилляций противоглаукомных препаратов и миотических средств приводит к снижению приверженности к выполнению назначений, уменьшению эффективности терапии и увеличению числа побочных эффектов [102, 103].

Отмечена вариабельность приверженности к лечению пациентов с глаукомой - от 5 до 80%. Факторы, негативно влияющие на соблюдение режима, могут быть связаны с назначенными лекарственными препаратами (их стоимость, побочные эффекты, сложный режим дозирования, неудобство инстилляций в некоторых ситуациях - например, при частых командировках); с самим пациентом - его забывчивость, наличие сопутствующей патологии, недостаточное представление о болезни, демографические характеристики (например, пол - мужчины чаще не привержены лечению); с заболеваниями (например, пациенты с ранними стадиями из-за отсутствия субъективных симптомов болезни менее привержены лечению); с лечащим врачом (отсутствие коммуникации, недостаточное информирование о состоянии болезни). Отсутствие приверженности к лечению может стать одной из причин прогрессирования заболевания. Хотя комплексные подходы, состоящие из обучения пациентов в сочетании с индивидуальными рекомендациями, включая адаптацию режима дня и упрощенные схемы инстилляций могут улучшить приверженность к лечению, в целом недостаточно доказательств для практического их применения.

- Рекомендуется коррекция местной гипотензивной терапии беременным/кормящим пациенткам для достижения давления "цели" с учетом риска тератогенного воздействия препаратов на плод, течение беременности и на новорожденного в период лактации [49, 104, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: ни один из противоглаукомных препаратов и миотических средств не классифицирован как безопасный или полностью противопоказанный при беременности. Препараты для местного лечения глаукомы назначаются лишь в том случае, если потенциальная польза лечения оправдывает потенциальный риск для плода. Основные принципы назначения ЛС: использовать минимальное количество препаратов, достаточное для достижения давления "цели", обсудить лечение с акушером-гинекологом и педиатром, уменьшить системное всасывание препарата (при легком нажатии пациентом на область медиального угла глазной щели или применении окклюдоров). Наиболее чувствительным периодом является первый триместр беременности из-за возможного тератогенного воздействия на плод систематически применяемых противоглаукомных препаратов и миотических средств. Учитывая возможное снижение уровня ВГД в период беременности у некоторых пациенток, может рассматриваться временное прекращение местного гипотензивного лечения в условиях тщательного наблюдения. В период беременности возможно назначение бета-адреноблокаторов, симпатомиметиков для лечения глаукомы и/или местных ингибиторов карбоангидразы. Аналоги простагландинов следует использовать с осторожностью по причине влияния на тонус матки. Поэтому при появлении признаков гипертонуса матки необходимо прекратить их применение. На 9-м месяце беременности бета-адреноблокаторы и симпатомиметики для лечения глаукомы следует отменить во избежание осложнений у новорожденного. Использование местных ингибиторов карбоангидразы может быть продолжено. В период лактации предпочтительнее назначать местные ингибиторы карбоангидразы и аналоги простагландинов. В некоторых случаях может быть рассмотрен вариант антиглаукомной хирургии [104, 105].

3.1. Лечение воспалительной (увеальной) глаукомы, включая медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение 3.1.2. Лазерное лечение воспалительной (увеальной) глаукомы