3.1.3. Хирургическое лечение воспалительной (увеальной) глаукомы

- Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с УГ с целью достижения "целевого" давления для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания при:

- наличии повышенного уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения;

- прогрессирующем распаде зрительных функций при уровне ВГД, не выходящем за пределы верхней границы среднестатистической нормы, но превышающем его "целевые" показатели;

- невозможности осуществления других методов лечения (в том числе, при несоблюдении врачебных рекомендаций, наличии выраженных побочных эффектов или недоступности соответствующей медикаментозной терапии);

- невозможности осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и приверженностью пациента к лечению [1 - 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий:

Выбор метода хирургического вмешательства определяется [3, 110, 109]:

- уровнем исходного и "целевого" ВГД;

- стадией глаукомы, скоростью прогрессирования заболевания;

- анамнезом (документированным сроком течения заболевания и имеющимися данными о предшествующей лекарственной терапии и хирургии);

- характеристиками увеального процесса (выраженность, локализация и др.);

- патолого-анатомическими характеристиками переднего отрезка глаза (глубина передней камеры, состояние УПК, наличие передних/задних синехий, наличие катаракты).

- профилем риска (единственный глаз, профессия, рефракция, сопутствующие заболевания);

- состоянием хрусталика и необходимостью операции по катаракте;

- мнением и ожиданиями пациента, его предполагаемой приверженностью лечению в послеоперационном периоде;

- предпочтениями и опытом хирурга.

К хирургическим вмешательствам, выполняемым при УГ, относят:

- A16.26.070 Трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия);

- A16.26.117 Непроникающая глубокая склерэктомия;

- A16.26.130 Имплантация дренажа антиглаукоматозного;

- A16.26.093.002 Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы.

Хирургическое антиглаукомное вмешательство рекомендуется проводить в период ремиссии воспалительного процесса, как минимум спустя 3 месяца после окончания фазы обострения, однако, на практике это не всегда осуществимо из-за необходимости снижения высокого ВГД, неподдающегося компенсации на местной и системной гипотензивной терапии [3, 111, 109].

Предоперационное применение местных (S01BA) призвано снизить выраженность послеоперационной воспалительной реакции [272, 273].

- Рекомендуется трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия) в качестве операции выбора у пациентов с УГ за исключением случаев афакии, неоваскуляризации переднего отрезка глаза и наличия силиконовой тампонады витреальной полости [114, 1, 115].

Уровень убедительности рекомендаций - C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий:

- Считается, что трабекулоэктомия без антиметаболитов малоэффективна при УГ [116 - 120]. Off-label могут применяться #митомицин в виде интраоперационной экспозиции на целлюлозных губках раствора 0,1 - 0,5 мг/мл в течение 1 - 5 минут, #фторурацил в виде субконъюнктивальных инъекций в смежную с фильтрационной подушкой зону 0,1 мл раствора 50 мг/мл [1, 116, 117, 120 - 127, 274].

- В качестве дополнения к трабекулоэктомии возможно применение антиглаукоматозного дренажа (дренаж коллагеновый антиглаукоматозный, дренаж антиглаукоматозный резорбируемый), предотвращающего адгезию поверхностного склерального лоскута к ложу и, тем самым, поддерживающий интрасклеральное щелевидное пространство для оттока водянистой влаги [128, 129]. Выбор дренажного устройства зависит от технических возможностей и предпочтений хирурга.

- При угрозе утраты фильтрации в ранние сроки после операции (гиперваскуляризация и уплощение фильтрационной подушки) целесообразна ревизия (нидлинг) фильтрационной подушки, субсклеральный нидлинг [130].

- Безуспешные попытки восстановления утраченной фильтрации в течение 4 - 6 месяцев являются показанием к проведению повторного вмешательства [114, 130].

- Непроникающая глубокая склерэктомия не является операцией выбора при УГ из-за неопределенной продолжительности ее гипотензивного эффекта. Возможно проведение непроникающей глубокой склерэктомии при необходимости избежать длительной послеоперационной гипотонии с развитием макулопатии, риск которой при выполнении полноценных фистулизирующих вмешательств существенно выше при УГ [1, 32, 116, 120]

- Рекомендуется имплантация трубчатых дренажных устройств (клапан глаукоматозный или шунт для лечения глаукомы***), отводящих ВГЖ из передней камеры в область экватора глазного яблока в качестве операции выбора пациентам с ВГ при афакии, неоваскуляризации переднего отрезка глаза и наличии силиконового масла, а также в случае ранее выполненной неэффективной трабекулоэктомии [1].

Уровень убедительности рекомендаций - C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при стойкой послеоперационной гипотонии вследствие чрезмерного дренирования ВГЖ стероидную терапию прекращают быстрее, чем обычно.

- Рекомендуется последовательное или комбинированное хирургическое лечение (экстракция хрусталика/ФЭК с/без имплантации интраокулярной линзы и АГО) пациентам в случае сочетания катаракты для улучшения зрительных функций и достижения давления "цели" [49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

- Трабекулэктомия ускоряет скорость образования катаракты, однако, операция по удалению катаракты повышает риск неэффективности ранее проведенной трабекулоэктомии [133, 75].