3.2.2. Контактная лучевая терапия (брахитерапия)

- Рекомендуется применять все варианты контактного облучения пациенткам при плоскоклеточном РВл с учетом локализации первичного опухолевого процесса: внутриполостная, внутритканевая, аппликационная брахитерапия высокой мощности HDR с использованием источников ¹⁹²Ir или ⁶⁰Co [2, 18, 22, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий:

Концепция проведения брахитерапии первичного РВл.

Планирование этапа брахитерапии основано на степени резорбции первичной опухоли и ее локализации. Целевые объемы для оконтуривания зависят от объема первичной опухоли, и обозначаются как:

GTV-Tres - Макроскопический объем остаточной опухоли во время брахитерапии, как описано при клиническом обследовании и/или его визуализация

CTV-THR - Клинический целевой объем высокого риска включает GTV-Tres и участки патологической ткани.

CTV-TIR - Клинический целевой объем промежуточного риска должен включать все значительные микроскопические изменения, прилегающие к CTV-THR.

Клинически это остающаяся видимая и пальпируемая остаточная макроскопическая опухоль при гинекологическом осмотре. На Т2-взвешенной МРТ это визуализируется как остаточный объем опухоли с интенсивностью сигнала от гиперинтенсивной до изоинтенсивной в пределах начального распространения опухоли при постановке диагноза, GTV-Tinit. Обычно наблюдается значительная резорбция GTV-Tinit, что приводит к небольшому GTV-Tres.

Для внутриполостного облучения наиболее часто применяются цилиндрические аппликаторы, размер которых должен соответствовать анатомическим параметрам влагалища пациентки и плотно прилегать к облучаемым стенкам влагалища. А также применяется внутритканевая брахитерапия. [74]

Принципы топометрии, оконтуривания и планирования соответствуют общим принципам. Методики 3D-4D визуально-контролируемой брахитерапии имеют преимущества в эффективности и безопасности перед 2D-методиками планирования контактного облучения [2, 18, 22, 30, 31].

Предпочтительным методом визуализации для определения границ облучаемых объемов (GTV, HR-CTV, IR-CTV) является мультипараметрическая МРТ с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тл.

Планирование проводится на основании опухоли в зонах ее визуализации и на 0,5 см от поверхности слизистой вне зон опухолевого поражения.

ДОЗА-ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ в монорежиме: РОД 3 - 7 Гр 3 - 5 фракций в неделю до СОД_экв 40 - 50 Гр; в виде буста при сочетанной ЛТ: РОД 3 - 5 Гр 3 - 5 фракций в неделю до СОД_экв 20 - 30 Гр (до суммарных эквивалентных доз СОД_экв 60 - 64 Гр на область первичного очага при T1-2, СОД_экв 66 - 70 Гр - при T3-4a-стадии).

При локализации опухоли в верхних двух третях влагалища проводится внутриполостная ЛТ соответсвующими аппликаторами (типа Флетчер, Манчестер, цетральный эндостат с кольцевым влагалищным аппликатором). Принципы топометрии, оконтуривания и дозиметрического планирования соответствуют таковым при лечении РШМ.