4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

При консервативном и оперативном лечении вывиха надколенника необходимо проведение этапной реабилитации с целью ускорения функционального восстановления, снижения инвалидности и улучшения качества жизни пациента [49, 52, 59].

Единых протоколов в литературе не представлено, они зависят от выбранного метода лечения и основаны на общепринятых знаниях негативного влияния длительной иммобилизации, течения послеоперационного восстановления и механизмов действия средств лечебной физической культуры и методов физиотерапевтического лечения.

Необходимы дальнейшие высококачественные исследования для изучения эффективности различных концепций реабилитации [59, 63].

- Рекомендована при консервативном лечении вывиха надколенника домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации с целью улучшения кровообращения в конечности, уменьшения отека и снижения негативного воздействия иммобилизации на подвижность сустава и мышечную атрофию [46 - 49].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. При консервативном лечении после вправления вывиха надколенника накладывается гипсовая повязка или ортез, фиксирующие коленный сустав в положении разгибания [46 - 47]. После консультации врач ФРМ/ЛФК составляет программу реабилитации (памятку для пациента) с рекомендациями двигательного режима и физических упражнений [48 - 50].

Назначаются:

- криотерапия холодовыми пакетами первые 24 часа,

- возвышенное положение конечности,

- изометрическое напряжением мышц бедра и голени,

- активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах,

- ходьба с дополнительной опорой на костыли

Длительность периода определяется совместно с травматологом и составляет до 4 - 6 недель.

- Рекомендована при консервативном лечении вывиха надколенника амбулаторная реабилитация по программе постиммобилизационного периода с целью восстановления функции коленного сустава, мышечной силы и стабильности сустава, опороспособности конечности и правильного стереотипа ходьбы [48, 50, 51, 54, 57].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: после снятия иммобилизации в среднем через 3 недели после травмы врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации в соответствии со сроками после повреждения или стадией восстановления [48, 50, 57, 58].

Назначаются:

1. Для восстановления сгибания/разгибания в коленном суставе,

- облегченные динамические упражнения,

- лечение положением

2. Для улучшения кровообращения в конечности и нормализации тонуса мышц

- пассивная механотерапия,

- ручной массаж ноги,

- прессотерапия.

При достижении 90° сгибания в коленном суставе, после повторной консультации врача ФРМ/ЛФК назначаются для восстановления силы и выносливости мышц бедра, восстановления нейромышечных связей и координации:

- динамические упражнения с сопротивлением и отягощением,

- статические упражнения.

- активная механотерапия,

- занятия на велотренажере,

- тренировка равновесия и координации.

- тренировка проприоцепции на баланс-системах с БОС (баланстерапия, лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов),

- восстановление правильного стереотипа ходьбы.

Средства ЛФК назначаются в сочетании с физиотерапией: по показаниям локальная криотерапия, электроаналгезия (чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС)) и воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов для уменьшения отека, боли и эластичности капсульно-связочных структур с последующей электростимуляцией мышц бедра.

- Рекомендована при оперативном лечении вывиха надколенника амбулаторная (дневной стационар) реабилитация по программе раннего постоперационного периода (до 3 недель) с целью уменьшения боли и отека, улучшения функции коленного сустава и обучения ходьбе с дозированной нагрузкой на ногу [46, 47, 53, 55, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: после операции проводится иммобилизация в ортезе до 3-х недель. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 1 - 2 дня.

После консультации врача ФРМ/ЛФК в день операции вне зависимости от ее методики назначается индивидуальная программа реабилитации: [53, 55, 62].

- лечение положением-возвышенное положение конечности,

- локальная криотерапия холодовыми пакетами (48 часов после операции)

- изометрические упражнения для мышц бедра

- упражнения для голеностопного сустава

- упражнения для здоровых конечностей.

На амбулаторном этапе врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением:

- облегченных движений в коленном суставе,

- лечения положением на сгибание и разгибание в коленном суставе,

- активные движения в смежных суставах

- пассивной механотерапии до угла не более 90°.

Назначается по показаниям криотерапия, магнитотерапия, прессорная терапия. Проводится обучение ходьбе с помощью опоры на костыли при болевом синдроме и отечности сустава. Дозированная нагрузка на конечности после операции разрешается на 2 - 3 сутки [60, 62, 63].

- Рекомендовано при оперативном лечении вывиха надколенника амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программе позднего послеоперационного (2 - 8 неделя) с целью восстановления функции коленного сустава мышечной силы и выносливости, координации и восстановления стереотипа ходьбы и опороспособности конечности [53, 55, 60 - 62].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Единого протокола реабилитации нет, но доказано, что реабилитация улучшает функциональные исходы оперативного лечения и ускоряет сроки восстановления качества жизни пациента [49, 59].

Программа реабилитации составляется врачом ФРМ/ЛФК индивидуально в зависимости от возраста пациента, выраженности диспластического синдрома, состояния мышечной системы, веса пациента и уровня его притязаний (возвращение к обычной жизни или занятиям спортом)

Назначаются:

- активные динамические упражнения с отягощением и сопротивлением,

- статические упражнения для укрепления мышц бедра;

- лечение положением,

- пассивная механотерапия

- активная механотерапия для восстановления подвижности сустава

- занятия на велотренажере,

- тренировка равновесия и координации

- тренировка проприоцепции на баланс-системе с БОС (баланстерапия, лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов),

- восстановление стереотипа ходьбы.

Для улучшения кровообращения и нормализации мышечного тонуса назначается аппаратный лимфодренаж, ручной и/или подводный массаж, электростимуляцию мышц бедра и воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов [46, 47, 56, 57].

Полная нагрузка на конечность разрешается через 10 - 12 дней после операции по комфортности переносимости.

Доказано, что дозированная ранняя нагрузка на конечность безопасна и эффективна, а реабилитация в полном объеме улучшает клинические результат [62, 63].

К спортивным занятиям рекомендуется приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 10 - 12 недель. Отдельные авторы не рекомендуют возвращение к спортивным занятиям ранее 4 - месяцев [63].