3.2.1 Аппарат внешней фиксации и двухэтапный протокол лечения

- Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение аппаратов наружной фиксации с целью создания условий для консолидации перелома или временной фиксации отломков по следующим показаниям:

- открытый перелом проксимального отдела голени типа G-A II, IIIA-C;

- перелом проксимального отдела голени со смещением отломков в составе множественной и сочетанной травмы, как метод временной фиксации перелома;

- при сложных многооскольчатых переломах проксимального отдела большеберцовой кости в качестве метода первичной репозиции и временной фиксации при имеющемся или ожидаемом значительном отеке мягких тканей, как метод подготовки к окончательному погружному остеосинтезу;

- при переломах проксимального отдела ББК, любой сложности для окончательной стабилизации при индивидуальном предпочтении хирурга [5, 6, 16, 27, 53, 63].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Применение АВФ в качестве метода временной стабилизации перелома проксимального отдела ББК с последующей конверсией на окончательный погружной остеосинтез после нормализации общего состояния пациента, а также состояния мягких тканей, является общепринятым подходом, который в современной литературе получил название "двухэтапного протокола". При этом целью первичного этапа является восстановление оси, длины сегмента голени и устранение ротационного смещения отломков, а также устранение грубого смещения отломков суставной поверхности за счет лигаментотаксиса. Для первичной хирургической стабилизации в качестве временного фиксатора применяются простейшие трансартикулярные компоновки комплекта стержневого военно-полевого КСВП. Срок фиксации в АВФ при этом составляет от 7 до 21 суток. Время перехода к погружному остеосинтезу определяется купированием отека, появлением "морщинок" на коже голени и коленного сустава, эпителизацией фликтен или заживлением ран в случае открытых переломов [5, 6, 16, 27, 53, 63].

В качестве метода окончательной стабилизации перелома предпочтительнее применять циркулярные или гибридные аппараты внешней фиксации. Для повышения их стабильности, а также с целью репозиции внутрисуставных фрагментов рекомендуется применение спиц для остеосинтеза с упорной площадкой (проволока костная ортопедическая***) [64]. В ряде клинических случаев, при плохом состоянии мягких тканей и наличии кожных дефектов или при предпочтениях хирурга, возможно сочетание метода ограниченной открытой репозиции внутрисуставных фрагментов перелома с фиксацией их отдельными, устанавливаемыми параллельно суставной поверхности ББК, кортикальными или спонгиозными винтами, канюлированными винтами (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***), с последующим остеосинтезом аппаратом внешней фиксации. Длительность фиксации в АВФ в данном случае определяется сроками сращения перелома ББК [6].

При любом варианте применения АВФ фиксирующие элементы в бедро и голень должны быть установлены с учетом анатомических особенностей сегмента, с учетом "безопасных зон" и топографии сосудов, нервов, мышц и сухожилий сегмента, а также предположительной локализацией хирургических доступов для выполнения внутреннего остеосинтеза при двухэтапном протоколе лечения [5, 6, 63, 64].

- Пациентам с вывихами голени рекомендовано применение аппаратов наружной фиксации после закрытой ручной репозиции с целью иммобилизации конечности [168].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).