4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Рекомендуется при консервативном лечении переломов ПОКГ или вывихами голени домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации, которую составляет врач по медицинской реабилитации/врач по лечебной физкультуре с назначением лечебной гимнастики и обучения ходьбе с помощью дополнительных средств опоры [126 - 132].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: На данном этапе лечения задача реабилитации включают улучшение кровообращения в иммобилизованной конечности, профилактику мышечной гипотрофии и тугоподвижности в суставах, обучение ходьбе с дополнительными средствами опоры.

Программа состоит из изометрических упражнений для мышц бедра и голени, идеомоторных упражнений для голеностопного и коленного суставов, динамических упражнений для тазобедренного сустава на стороне перелома и суставов здоровых конечностей в чередовании с дыхательными упражнениями.

С первых дней разрешается ходьба с помощью дополнительных средств опоры без нагрузки на травмированную ногу [127, 133 - 135]. Вопрос о продолжительности периода иммобилизации решает врач травматолог по результатам контрольного рентгенологического исследования.

- Рекомендуется при консервативном лечении переломов ПОКГ амбулаторная реабилитация по программе постиммобилизационного периода, которая составляется индивидуально после консультации врача по медицинской реабилитации/врача по лечебной физкультуре [126, 127, 130, 132, 135].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Средства реабилитации направлены на восстановление подвижности суставов, тонуса и силы мышц, эластичности капсульно-связочных структур и опороспособности конечности. На настоящий момент нет четких рекомендаций по протоколам (программам) реабилитации, но для решения задач используются: механотерапия на аппаратах с электроприводом, ЛФК при переломах костей (динамические упражнения свободные, с помощью, с отягощением, на растяжение мягких тканей, лечение положением), ЛФК с использованием аппаратов и тренажеров при переломе костей, роботизированная механотерапия при заболеваниях и травмах суставов, гидрокинезотерапия, тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции при заболеваниях и травмах суставов, баланстерапия, массаж нижней конечности при переломе костей, баровоздействие - прессотерапия конечностей, пневмокомпрессия, воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов, чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС) и по показаниям электромиостимуляция мышц бедра. Выбор средств и методика их применения составляются индивидуально в зависимости от функциональных нарушений. Основной принцип реабилитации: ранние движения в коленной суставе в облегченных условиях и дозированная осевая нагрузка на конечность [128, 131, 132, 136 - 138]. Полная осевая нагрузка возможна через 3 - 4 месяца.

- Рекомендуется при оперативном лечении переломов ПОКГ амбулаторная реабилитация по программе послеоперационного периода, которая составляется врачом по медицинской реабилитации/врача по лечебной физкультуре индивидуально в зависимости от характера перелома, метода и стабильности фиксации отломков и динамики консолидации. [128 - 130, 136, 139, 140].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Принципы послеоперационной реабилитации общие: улучшение кровообращения в конечности, профилактика тугоподвижности суставов и поэтапное восстановление их функции, укрепление мышц, обучение передвижению с дополнительным средствами опоры и с последующим восстановлением опорной функции конечности [141, 142]. Для уменьшения отека тканей применяют криотерапию, аппаратный лимфодренаж, массаж электростатическим полем [128, 139, 143].

Единого протокола нет, но доказано, что реабилитация улучшает функциональные исходы оперативного лечения и ускоряет сроки восстановления качества жизни пациента [128 - 130, 139, 140, 143].

После выполнения стабильного остеосинтеза дополнительной иммобилизации не требуется и назначают дыхательные упражнения, активные упражнения для суставов здоровой конечности, изометрические упражнения для мышц оперированной конечности, пассивные движения в суставах оперированной конечности с возрастающей амплитудой, лечение положением, пассивная механотерапия [128, 129]. В ряде случаем после операции накладывается гипсовая лонгета или ортез на 2 - 4 недели [136, 140].

На заключительных этапах реабилитации назначаются силовые упражнения с дополнительным отягощением и сопротивлением движению, активная механотерапия, ручной массаж ноги и физиотерапия (воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов, электростимуляция мышц) [126, 128, 140, 141, 143].

Вопрос о возможности осевой нагрузки на нижнюю конечность и тренировки ходьбы решается, исходя из динамики сращения под контролем боли. Доказано, что дозированная ранняя нагрузка на конечность безопасна и эффективна, а реабилитация в полном объеме улучшает клинические результаты [129, 130, 132, 136, 140, 142].

- Послеоперационную мобилизацию пациента и восстановление объема движений в коленном суставе необходимо начинать как можно раньше. Активизацию пациента рекомендуется начать в течение 24-х часов после операции [144].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика общих послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и предупреждение трофических расстройств. Предупреждение местных осложнений включает уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей [1, 5, 6, 27, 35, 53].

Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Показано применение физиотерапевтических процедур при отсутствии противопоказаний к ним по назначению врача физиотерапевта.