3.1 Консервативное лечение

- Пациентам с переломами проксимального отдела голени или пациентам с вывихами голени при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объем помощи в приемном отделении с целью стабилизации общего состояния и профилактики осложнений:

- обеспечение пациенту температурного комфорта;

- полноценное обезболивание;

- иммобилизация поврежденной нижней конечности;

- коррекция волемических и электролитных нарушений [3, 4, 168, 178, 179, 180].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Коррекцию волемических и электролитных нарушений проводят с учетом общего состояния пациента, изменения гомеостаза, кислотно-основного состояния и т.д. на момент поступления в стационар. Используют растворы, влияющие на водно-электролитный баланс. Обеспечение защиты пациента от охлаждения тела с помощью инфузии теплых растворов, согревающих одеял и электронагревателей снижает риски развития осложнений и позволяет снизить объем трансфузии крови [60, 61].

- Пациентам с переломами ПОКГ рекомендуется с целью достижения костного сращения наложение гипсовой повязки при переломах костей или наложение иммобилизационной повязки при переломах костей в рамках консервативного лечения в следующих случаях:

- изолированный перелом проксимального отдела ББК без смещения отломков;

- перелом проксимального отдела голени у пациентов пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невысоких требованиях к качеству жизни;

- при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к оперативному лечению;

- при добровольном отказе пациента от операции [1, 3 - 6, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Консервативное лечение заключается в проведении закрытой репозиции отломков в условиях адекватной анестезии и иммобилизации. При проведении репозиции необходимо учитывать имеющуюся первичную травматическую деформацию и выполнять манипуляции по восстановлению оси голени [3, 4]. Качество выполненной репозиции в обязательном порядке должно контролироваться рентгенограммами в прямой и боковой проекциях. Критериями адекватности закрытой репозиции являются устранение грубого смещения отломков, восстановление конгруэнтности коленного сустава. В случае неудачи закрытой репозиции отломков, а также значительном отеке мягких тканей и противопоказаниях к оперативному лечению рекомендуется временное наложение скелетного вытяжения с тракцией за пяточную кость (при околосуставном характере перелома и/или распространении перелома на диафиз ББК) или фиксирующей повязки, исключающей сдавление мягких тканей при нарастании отека.

Иммобилизация поврежденной нижней конечности (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) проводится с помощью различных типов фиксирующих повязок. В случае применения закрытой ручной репозиции рекомендуется использовать две боковые гипсовые лонгеты, дополненные задней гипсовой лонгетой или первично рассеченной циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети бедра до пальцев стопы. Гипсовая иммобилизация (наложение гипсовой повязки при переломах костей) накладывается при разогнутой в коленном суставе до угла 175° нижней конечности. В случае выраженного гемартроза коленного сустава рекомендуется пункция коленного сустава с эвакуацией гемартроза. Важным условием консервативного лечения продленной гипсовой иммобилизацией является контроль состояния отека мягких тканей и сохранения кровоснабжения дистальных отделов конечности. Пациент, находящийся на консервативном лечении, нуждается в постоянном контакте с лечащим врачом-травматологом амбулаторной службы для контроля состояния повязки и проведения этапных рентгенограмм. Контрольные рентгенограммы необходимо производить на 7 (5 - 10) день после травмы для исключения вторичного смещения отломков и каждые 4 - 6 недель до появления признаков сращения перелома на рентгенограммах в двух стандартных проекциях. Срок иммобилизации и ограничения осевой нагрузки определяется динамикой консолидации перелома и составляет в среднем 3 - 4 месяца. [3, 4].

Достаточно часто переломы ПОКГ с минимальными смещениями у детей лечатся консервативно (переломы без смещения или переломы после репозиций). Значимых отличий тактики лечения от таковой у взрослых нет, кроме рекомендаций наложения гипсовой повязки с полным разгибанием в коленном суставе (180°) и возможностью в ряде случаев (отсутствие значимых отеков и гемартрозов) использовать циркулярную гипсовую повязку, которая удобнее для иммобилизации детей [62]. В случае применения циркулярной гипсовой обязательно необходимо использовать подкладку под гипс в подколенной область и на костных выступах коленного сустава для профилактики повреждения кожи. Для контроля развития компартмент-синдрома, даже при переломах с минимальным смещением, лучше госпитализировать пациента. Сроки контрольных рентгенограмм и снятия гипсовой повязки у детей и взрослых не отличаются.

- Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение закрытой ручной репозиции (вправление вывиха сустава) в кратчайшие сроки с целью устранения вывиха костей голени и устранения возможного сдавления магистральных кровеносных сосудов [169, 175].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение повторной оценки кровообращения в дистальных отделах поврежденной нижней конечности после вправления вывиха с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациента [170].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).