3.3 Обезболивающая терапия

Основным принципом обезболивания в настоящее время является реализация концепции мультимодальной анальгезии.

- С целью адекватного обезболивания пациентам с повреждением связок коленного сустава рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать НПВП из группы M01A, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности ее назначения - мономодальную [37, 38, 117, 127].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Под мультимодальной анальгезией понимают совместное использование различных анальгетиков и технологий обезболивания в сочетании с нефармакологическими методами послеоперационного обезболивания у взрослых и детей.

Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базисом является назначение комбинаций неопиоидных анальгетиков, в частности, нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) из группы M01A и парацетамола**, которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием габапентиноидов, опиоидных анальгетиков (N02A Опиоиды) (при необходимости) и методов регионарной анальгезии. Выбор той или иной схемы ММА анальгезии определяется травматичностью хирургического вмешательства.

Анальгетики с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [131]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, ММА снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [133].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА для взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25 - 20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [132].

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

- Рекомендуется взрослым и детям применять парацетамол** и нестероидные противовоспалительные средства группы M01A [117, 134, 135] (Приложения А3.1, А3.4).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: НПВП являются эффективными препаратами для послеоперационного обезболивания [40].

- Рекомендуется назначать взрослым и детям в составе мультимодальной анальгезии парацетамол** [41, 134].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Парацетамол является эффективным анальгетиком для устранения острой боли, частота побочных эффектов сопоставима с плацебо.

- Рекомендуется назначать взрослым и детям парацетамол** и/или другие НПВП в рамках мультимодальной послеоперационной анальгезии, при отсутствии противопоказаний [40 - 46] (Приложения А3.1, А3.4).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

- Рекомендуется сочетание неселективных НПВП (из группы M01A) с парацетамолом** [47, 134, 135].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: сочетанное применение НПВП и парацетамола** повышает качество обезболивания, по сравнению с назначением каждого из препаратов в отдельности [47].

Назначение НПВП (из группы M01A) пациентам, которые получают контролируемую пациентом анальгезию (КПА) опиоидами, снижает потребность в опиоидах, а также частоту тошноты и рвоты [48, 49].

- При недостаточной эффективности НПВП рекомендуется применять опиоидные анальгетики (N02A Опиоиды) (Приложение А3.2) [73].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Опиоиды остаются препаратами, широко применяемыми для послеоперационного обезболивания в большинстве зарубежных и отечественных клиник. Выраженность анальгетического действия - агонистов должна быть сходной при условии их применения в эквианальгетических дозировках. В частности, эффекту 10 мг морфина** должен соответствовать эффект 20 мг тримеперидина** или 100 мг трамадола**. В то же время, имеет место индивидуальная вариабельность чувствительности отдельных пациентов к тем или иным опиоидным анальгетикам. Важным моментом является тот факт, что опиоидные анальгетики обеспечивают только антиноцицептивный эффект, но не препятствуют развитию гиперальгезии.

По мнению ряда специалистов, послеоперационное назначение опиоидных анальгетиков ассоциируется с увеличением числа осложнений послеоперационного периода, а также увеличивает стоимость пребывания пациента в клинике. Помимо давно известных побочных эффектов препаратов данной группы (угнетение дыхания, избыточная седация, угнетение моторики ЖКТ, тошнота, рвота, кожный зуд), в последние годы активно обсуждаются такие клинически значимые осложнения, как опиоид-индуцированная гиперальгезия [54] и обусловленная опиоидной анальгезией иммуносупрессия [55].

При лечении острой боли один опиоидный анальгетик не имеет преимуществ перед другим, хотя отдельные опиоиды могут иметь определенные преимущества у тех или иных пациентов [56].

- Рекомендуется учитывать возраст пациента, так как данный параметр в большей степени, чем его вес, определяет потребность в опиоидных анальгетиках (N02A Опиоиды), хотя существует индивидуальная вариабельность [57, 58].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1).

- Взрослым пациентам рекомендуется применять габапентиноиды однократно, за 1 - 2 часа до операции per os [69 - 71].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: Предоперационная доза габапентина варьирует от 300 до 900 мг, прегабалина** - от 75 до 300 мг. Ряд специалистов назначает габапентиноиды однократно, но большинство пролонгирует их использование. В послеоперационный период рекомендуемая суточная доза габапентина составляет 900 - 1200 мг, прегабалина** - от 150 до 300 мг. Длительность назначения обычно не превышает 8 - 10 суток [69 - 71]. Назначение габапентиноидов (габапентина и прегабалина**) в периоперационный период снижает интенсивность послеоперационной боли и потребность в опиоидных анальгетиках, уменьшает частоту тошноты и рвоты, кожного зуда и затруднений мочеиспускания, но повышает риск избыточной седации [69 - 71].

- Рекомендуется рассматривать вопрос об использовании габапентина или прегабалина** в качестве компонента мультимодальной анальгезии для взрослых пациентов при наличии в структуре острой боли нейропатического компонента [73, 74]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам старше 18 лет рекомендуется с целью обезболивания применять регионарную анальгезию. [74, 75].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Важнейшей задачей ММА является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной анальгезии (РА).

- Пациентам старше 18 лет рекомендуются продленные блокады периферических нервов и сплетений с целью обезболивания [137].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Показания для проведения продленных блокад периферических нервов: длительные и травматические вмешательства на верхних и нижних конечностях и туловище, требующие обезболивания более 24 часов, а также обеспечение "fast-track" технологий, продленные периферические блокады местными анестетиками в тех ситуациях, когда потребность в обезболивании превышает длительность эффекта их однократного введения [75].

Для обеспечения длительной (48 - 72 часа) послеоперационной анальгезии и проведения реабилитационных мероприятий целесообразно использовать катетеризационные методики блокады нервов. Выполнение катетеризаций нервов целесообразно проводить в условиях УЗ-навигации, в крайнем случае, с применением электронейростимулятора. Варианты блокад в зависимости от зоны хирургического вмешательства (Приложение А3.3).

При блокадах изолированных нервов (бедренный, седалищный и др.) и сплетений (плечевое, поясничное), используют инфузию 0,2% раствора местного анестетика (ропивакаин**, левобупивакаин**) с помощью эластомерных помп или перфузора со скоростью 4 - 6 мл/ч.

При межфасциальных блокадах (илеофасциальная, ТАР блок и др.) предпочтительно интермиттирующее введение местного анестетика (ропивакаин**, левобупивакаин**).