4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Необходимы дополнительные исследования, в идеале рандомизированные контролируемые испытания или сопоставимые дизайны, прежде чем будут разработаны клинические рекомендации по лечению и реабилитации травм передней крестообразной связки [1, 3]. Данные рекомендации основаны на ортопедических знаниях восстановления связочного аппарат и механизмах действия средств и методов медицинской реабилитации.

- Рекомендована при консервативном лечении повреждений ПКС коленного сустава домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации, которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ)/врачом по лечебной физкультуре (ЛФК) с целью улучшения кровообращения в конечности, уменьшения отека и снижения негативного воздействия иммобилизации на подвижность сустава и мышечную атрофию [93, 94, 108, 109].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: для иммобилизации коленного сустава накладывается тутор или гипсовая лонгета. Более современным способом фиксации является использование функционального ортеза на срок до 6 - 8 недель [104, 105].

Врач ФРМ/ЛФК составляет программу реабилитации (памятку для пациента) с рекомендациями двигательного режима и физических упражнений.

Назначаются:

- возвышенное положение конечности,

- изометрическое напряжением мышц бедра и голени,

- активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах,

- ходьба с дополнительной опорой на костыли.

При использовании функционального ортеза, который позволяет полностью стабилизировать сустав в переднем-заднем направлении и одновременно сохранить движения в нем на весь период лечения, устанавливается стартовая амплитуда движения в коленном суставе в 20 градусов. В последующем амплитуду движений в коленном суставе в условиях ортеза увеличивают до 90 гр. [98, 104]. Длительность периода определяется совместно с травматологом и составляет до 6 - 8 недель

- Рекомендована при консервативном лечении повреждений связок коленного сустава амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программе постииммобилизационного периода с целью восстановления функции коленного сустава и его стабильности, мышечной силы и выносливости, координации и опороспособности конечности [96 - 98, 150, 151].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: после снятия иммобилизации врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации в соответствии с имеющимися функциональными нарушениями. Назначаются:

1. Для восстановления сгибания в коленном суставе:

- облегченные динамические упражнения,

- лечение положением (постуральная коррекция),

- упражнения в воде (лечебная физкультура в бассейне),

- роботихированная механотерапия при заболеваниях и травмах суставов

2. Для улучшения кровообращения к конечности и нормализации тонуса мышц:

- прессотерапия (A17.30.009 Баровоздействие - прессотерапия конечностей, пневмокомпрессия)

- ручной и/или подводный массаж ноги (подводный душ-массаж лечебный, массаж коленного сустава) [94, 100, 101].

При достижении 90 гр сгибания к коленном суставе, после повторной консультации врача ФРМ/ЛФК назначаются:

3. Для восстановления силы и выносливости мышц бедра:

- динамические упражнения с сопротивлением и отягощением,

- роботизированная механотерапия при заболеваниях и травмах

- лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров (A19.04.001.023)

- тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции и подографическим показателям (A19.04.001.015 и A19.04.001.016)

- лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов (A19.04.001.012)

- восстановление правильного стереотипа ходьбы [93, 97, 100, 111].

Средства ЛФК назначаются в сочетании с физиотерапией: по показаниям криотерапия локальная, электроаналгезия (A17.04.001) и ультразвуковая терапия (A17.30.034) для уменьшения отека, боли и эластичности капсульно-связочных структур с последующей электростимуляцией (A17.02.001) мышц бедра [93, 103, 106].

- Рекомендована при оперативном лечении повреждений связок коленного сустава стационарная реабилитация по программе раннего постоперационного периода (5 - 8 дней) с целью уменьшения боли и выпота в суставе, отека конечности, улучшения функции коленного сустава и обучения ходьбе с дозированной нагрузкой на ногу [93, 96 - 100, 107, 110].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: сразу после операции врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением:

- лечения положением (постуральная коррекция),

- криотерапии локальной,

- электроаналгезии (чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС)),

- импульсное электромагнитное поле,

- изометрических и идеомоторных упражнений,

- общетонизирующих упражнений для здоровых конечностей.

Иммобилизация в функциональном ортезе проводится до пяти дней в положении полного разгибания. В дальнейшем амплитуда пассивных движений в коленном суставе, постепенно увеличивается на 10 градусов в день, до угла в 90 градусов. Общий срок иммобилизации до 3 - 5 недель. Через 3 - 4 недели рекомендовано дальнейшее увеличение угла сгибания.

На 3 сутки в ортезе разрешается ходьба на костылях без опоры на больную ногу и на 4 - 5 сутки пациент выписывается на домашний этап реабилитации [93, 99, 108, 109].

Вопрос о использовании ортеза или брейса после пластики связок дискутабельный, однако отмечено, что с точки зрения улучшения качества жизни пациента иммобилизация важна как способ уменьшения боли после операции [94, 104, 105].

Врач ФРМ/ЛФК составляет памятку для домашней реабилитации с назначением лечебной гимнастики и рациональной двигательной активности. Имея на руках программу дальнейшей реабилитации, пациент в состоянии самостоятельно проходить реабилитацию на дому, амбулаторно получая консультации врача ФРМ/ЛФК для корректировки лечения [108]. Единого мнения по этому вопросу нет и ряд авторов считают, что реабилитация на дому не приведет к значительному улучшению результатов и затруднит возвращение к занятиям спортом [98, 109, 110].

- Рекомендована при оперативном лечении повреждений ПКС амбулаторная (дневной стационар) реабилитация по программе позднего постоперационного периода с целью уменьшения боли, восстановления функции сустава, силы и выносливости мышц стабилизаторов коленного сустава, восстановления координации и опороспособности конечности [93, 94 - 100, 107, 110].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: через 3 недели ортез снимается. Врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации (3 - 4 неделя) с назначением:

1. Для улучшения кровообращения в ноге:

- криотерапия локальная аппаратная

- импульсное электромагнитное поле,

- баровоздействие - прессотерапия конечности, пневиокомпрессия,

- воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем [94, 96, 99, 100, 102 - 104, 107, 111, 112].

2. Для улучшения подвижности коленного сустава:

- механотерапия на аппаратах с электро или пневмоприводом при заболеваниях и травмах суставов,

- свободные динамические упражнения для смежных суставов,

- облегченные динамические упражнения с самопомощью или блоковых устройств;

- лечения положением для коленного сустава.

Амплитуда движений в коленном суставе должна до 3-х месяцев оставаться в пределах разгибание 180 градусов, сгибание 90 градусов.

Через 2 недели после повторной консультации врача ФРМ/ЛФК составляется программа реабилитации (4 - 6 неделя) с назначением:

- динамических упражнений с дозированным сопротивлением и отягощением для улучшения тонуса и силы мышц [113],

- массажа медицинского ноги [102],

- электростимуляции мышц бедра,

- гидрокинезотерапии при заболеваниях и травмах суставов и физических упражнений в воде и лечебного плавания.

Через 3 месяца после операции разрешается восстановить полную амплитуду движений в суставе.

Врач ФРМ/ЛФК назначает индивидуальную программу реабилитации (7 - 12 неделя) с использованием:

1. Для восстановления подвижности коленного сустава:

- механотерапии на аппаратах с электро или пневмоприводом при заболеваниях и травмах суставов, - роботизированной механотерапии

- гидрокинезотерапии при заболеваниях и травмах суставов и физических упражнений в воде и лечебного плавания.

- лечения положением (корригирующие укладки),

- медицинского массажа ноги и подводного душа-массажа лечебного,

- воздействие ультразвуком или ультрафонофорез лекарственных препаратов - воздействие синусоидальными модулированными токами и интерференционными токами.

2. Восстановление подвижности сустава проводится параллельно с укреплением мышц стабилизаторов коленного сустава с назначением:

- электростимуляции мышц бедра,

- динамических упражнений с сопротивлением и отягощением,

- статических упражнений,

- тренировки с биологической обратной связью по опорной реакции и подографическим показателям (A19.04.001.015 и A19.04.001.016),

- лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов (A19.04.001.012),

- нормализации стереотипа ходьбы,

- тренировка в ходьбе.

Регенерация связки проходит до 6 месяцев, после чего рассматривается вопрос о возвращении к занятиям спортом. По показаниям в сроки от 3 до 6 месяцев рекомендована повторная амбулаторная реабилитация по программе восстановительного периода с назначением физических упражнений в возрастающей нагрузкой, занятий на тренажерах и механоаппаратах, тренировкой проприорецепции, баланса, равновесия и тренировки в ходьбе.