2.2 Физикальное обследование

Во время физикального осмотра необходимо обратить внимание на походку пациента, осмотреть оба коленных сустава и оценить наличие выпота или сглаженности контуров коленного сустава, обратить внимание на целостность и состояние кожных покровов, болезненность при пальпации суставной щели, боль в заднем отделе сустава при глубоком сгибании, отсутствие полного разгибания голени в коленном суставе, положение надколенника.

- Рекомендуется в диагностических целях у всех пациентов проведение следующих тестов: тест Лахмана (Lachman) и тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90 градусов, тест заднего выдвижного ящика при сгибании 90 градусов, тест Хьюстона, варус стресс-тест, вальгус стресс-тест [1, 3 - 4, 9 - 10, 149].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

Методика Лахман-теста: Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 15 - 30 градусов. Доктор удерживает бедро одной рукой, а другой смещает голень кпереди. Четырехглавая мышца и сгибатели коленного сустава должны быть полностью расслаблены.

- Оценка. Передняя крестообразная связка повреждена, если имеется движение голени относительно бедра кпереди. Конечная точка смещения при этом должна быть нечеткой и постепенной, без жесткой остановки. Если конечная точка четкая, это свидетельствует о стабильности сустава и отсутствия повреждения передней крестообразной связки. Жесткая конечная точка при 3 мм смещении кпереди подтверждает целостность передней крестообразной связки, тогда как смещение до 5 мм и более свидетельствует лишь об частичном или полном разрыве передней крестообразной связки. При переднем выдвижном ящике свыше 5 мм для исключения врожденной избыточной подвижности (диспластическом синдроме) суставных связок полезно сравнение с противоположным коленным суставом. Положительный тест Lachman подтверждает наличие повреждения передней крестообразной связки.

Методика теста переднего выдвижного ящика при сгибании 90 градусов: Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 90 градусов, в тазобедренном до 45 градусов. Доктор двумя руками охватывает голень пациента в верхней трети и при расслаблении сгибателей коленного сустава тянет ее кпереди. Тест выполняется в нейтральном положении; ротация стопы 15 градусов кнаружи позволяет оценить переднюю и медиальную нестабильность; ротация стопы 30 градусов кнутри дает сведения о передней и латеральной нестабильности.

- Оценка. Видимый и пальпируемый передний ящик (конечная точка переднего смещения голени нечеткая) выявляется при разрыве передней крестообразной связки.

Методика теста заднего выдвижного ящика при сгибании 90 градусов: Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 90 градусов, в тазобедренном до 45 градусов. Доктор двумя руками охватывает голень пациента в верхней трети и при расслаблении сгибателей коленного сустава тянет ее кзади и кпереди. Тест позволяет оценить заднюю нестабильности.

- Оценка. Видимый и пальпируемый задний ящик (конечная точка заднего смещения голени нечеткая) выявляется при разрыве задней крестообразной связки.

Тест Хьюстона (также известный как тест на заднюю латеральную нестабильность) используется для оценки стабильности заднебокового отдела коленного сустава, для выявления повреждений задней крестообразной связки (ЗКС) и латерального угла. Положение пациента: пациент лежит на спине с согнутым коленом в 90 градусов и бедром под углом около 45 градусов. Стопа пациента упирается в стол. Врач стоит сбоку от пациента и фиксирует стопу, чтобы она не двигалась. Врач прикладывает давление к верхней части голени, пытаясь сместить ее назад и в сторону. Это движение создает нагрузку на заднебоковые структуры колена.

- Оценка: Если при выполнении теста ощущается чрезмерное смещение или нестабильность, это может указывать на повреждение заднебоковых структур колена, включая ЗКС и латеральные стабилизаторы

Варус стресс-тест используется для оценки целостности латеральной коллатеральной связки и латеральных структур коленного сустава. Этот тест помогает выявить наличие латеральной нестабильности в колене. Положение пациента: Пациент лежит на спине. Колено тестируемой ноги слегка согнуто (обычно под углом около 20 - 30 градусов). Врач стоит или сидит сбоку от пациента. Одной рукой он фиксирует бедренную кость, а другой рукой обхватывает голень выше уровня лодыжки. Врач прикладывает медленное и контролируемое давление к медиальной стороне коленного сустава, создавая варусное (наружное) напряжение. Это движение направлено на проверку устойчивости латеральной стороны колена.

- Оценка: Если при выполнении теста ощущается чрезмерное смещение или открытие латеральной суставной щели по сравнению с нормальной ногой, это может указывать на повреждение латеральной коллатеральной связки или других латеральных структур.

Вальгус стресс-тест используется для оценки целостности медиальной коллатеральной связки и медиальных структур коленного сустава. Этот тест помогает выявить наличие медиальной нестабильности в колене. Положение пациента: Пациент лежит на спине. Колено тестируемой ноги слегка согнуто (обычно под углом около 20 - 30 градусов), что позволяет расслабить капсулу сустава и изолировать нагрузку на связки. Врач стоит или сидит сбоку от пациента. Одной рукой он фиксирует бедренную кость снаружи, а другой рукой обхватывает голень выше уровня лодыжки. Врач прикладывает медленное и контролируемое давление к латеральной стороне коленного сустава, создавая вальгусное (внутреннее) напряжение. Это движение направлено на проверку устойчивости медиальной стороны колена.

- Оценка: Если при выполнении теста ощущается чрезмерное смещение или открытие медиальной суставной щели по сравнению с нормальной ногой, это может указывать на повреждение медиальной коллатеральной связки или других медиальных структур.