3.2 Хирургическое лечение

- Рекомендуется хирургическое лечение при наличии хронической нестабильности коленного сустава, затрудняющей нормальное передвижение пациента и выполнение им профессиональной (спортивной) деятельности [19 - 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется активная хирургическая тактика для исключения клинико-рентгенологических признаков развивающегося гонартроза [22 - 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

- Рекомендуется артроскопическая реконструкция передней и задней крестообразных связок [25 - 27, 149, 152].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Отдаленные клинические результаты данной операции превосходят результаты артротомии, так как артроскопическая техника менее травматична и позволяет приступить к активной реабилитации на ранних сроках.

- Рекомендуется один из методов пластики связок с применением:

- аутотрансплантатов;

- сухожилия надколенника (ВТВ);

- сухожилия подколенных мышц (ST);

- сухожилия длинной малоберцовой мышцы;

- аллотрансплантатов;

- синтетических материалов [29 - 32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в настоящее время наиболее часто применяются ауто- (70%) или аллотрансплантаты (25%). Выбор определяется личным предпочтением ортопеда. Группа синтетических материалов используется значительно реже (высокая стоимость, плохая биосовместимость, низкая нагрузка на разрыв, частые синовиты).

- При выполнении оперативного вмешательства у всех пациентов рекомендуется руководствоваться принципами, отраженными в комментарии ниже [35, 149, 152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Целью оперативного вмешательства является восстановление целостности связочных структур, в результате чего происходит стабилизация сустава.

Используются стандартные нижние артроскопические доступы. Нижний латеральный доступ выполняется узким скальпелем (45 градусов к фронтальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем lig. patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и тибиальным плато (1 см над ним). Нижний медиальный доступ производится скальпелем аналогично, но под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа и по ходу иглы-проводника, которой предварительно пунктируется коленный сустав в медиальном треугольнике. Последний доступ используется для введения микрохирургического ручного и электроинструментария.

Первым этапом выполняется диагностическая артроскопия в классической последовательности:

- осмотр верхних отделов сустава и пателло-феморального сочленения при разогнутом колене;

- ревизия медиального отдела при разогнутом и согнутом колене с вальгусным отклонением голени и расширением медиальной суставной щели;

- обзор медиального, а затем межмыщелкового пространства при постепенном сгибании сустава до 90 градусов;

- осмотр латерального отдела в положении сгибания коленного сустава с варусным отклонением голени, при котором расширяется латеральная суставная щель.

Для повышения точности диагностики обследование должно сопровождаться дополнительными манипуляциями: сгибательно-разгибательными и ротационными движениями голени, пальпацией суставной щели и боковыми смещениями надколенника снаружи, ощупыванием внутрисуставных элементов артроскопическим зондом, воспроизведением симптома "переднего выдвижного ящика" под визуальным контролем

Вторым этапом являются артроскопические хирургические вмешательства на поврежденных элементах коленного сустава и подготовка ложа для трансплантата. Разрывы связок часто сочетаются с травмами менисков и суставного хряща, а в хронической стадии с их последствиями - остеоартрозом, локальным или диффузным синовитом, гипертрофией жирового тела Гоффа. В зависимости от давности и вида травмы ПКС и/или ЗКС может быть лизированной и полностью отсутствовать, иметь вид плотной округлой культи у места прикрепления к большеберцовой кости, быть разволокненной или замещенной рубцовой тканью. В последнем случае связка при ощупывании зондом провисает, дряблая, зонд свободно проникает между волокнами. Имеются участки уплотнения в местах рубцового изменения, повреждение покрывающей связку синовиальной оболочки. Голень свободно выдвигается кпереди более чем на 5 мм, либо смещена кзади на мм под действием силы тяжести. На данном этапе выполняются по необходимости эндоскопические менискэктомии, частичные синовэктомии, хондропластика очагов повреждения хряща с использованием электрошейвера и бора, производится туннелизация участков субходральной костной пластинки, резекция остатков связок, боковых отделов гипертрофированного жировоготела Гоффа, медиальной синовиальной складки и костно-хрящевых экзостозов по краям мыщелков и межмыщелкового пространства бедра (инцизуропластика). Последнее является важным моментом этой операции. Минимальная ширина вырезки должна быть около 20 мм, тогда можно избежать ущемления и повреждения аутотрансплантата медиальным краем наружного мыщелка бедра, а также более точно определить центр бедренного канала.

Третий этап операции - эндоскопическая реконструкция ПКС и/или ЗКС. Если применяется аутотрансплантат, то данный этап начинается с забора аутотрансплантата (ST, ВТВ, сухожилия длинной малоберцовой мышцы), аутотрансплантат помещается в 0,9% раствор хлорида натрия, затем максимально растягивается на артроскопической станции (в течение 10 - 15 минут на 12%).

Существует множество вариантов фиксации трансплантата, выбор зависит как от типа трансплантата (кость к кости или сухожилие к кости), так и от предпочтений ортопеда в каждом конкретном случае.

Принципиально существует два типа фиксации:

- фиксация из полости сустава;

- внесуставная фиксация.

Каналы для трансплантата проводятся с использованием специальных наборов инструментов, предлагаемых компаниями на рынке.

Трансплантат фиксируется специальными фиксаторами (фиксатор связок; винт костный ортопедический).

После закрепления трансплантата проверяется его состоятельность.

Все раны ушиваются послойно наглухо. Коленный сустав дренируется на 24 часа активным аспиратором. Целесообразно иммобилизация коленного сустава в специальном ортезе, позволяющем задавать определенный угол сгибания, тем самым начать раннюю, контролируемую реабилитацию.