3.5 Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

- Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с повреждениями связок коленного сустава, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции. Рутинное применение тромбопрофилактики не требуется в отсутствии дополнительных факторов риска тромбоза [118].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Для оценки риска развития ВТЭО перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г1).

К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО можно отнести:

- эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей;

- раннюю мобилизацию и активизацию пациента;

- лечебную физкультуру.

Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от степени риска развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО механическими методами [119]. Всем пациентам при умеренном или высоком риске развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности.

Медикаментозная профилактика ВТЭО в дооперационном периоде проводится нефракционированным гепарином (НФГ) из группы B01AB или, что предпочтительнее, низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из группы B01AB (Приложения А3.5, А3.6). Возможно также использование антагонистов витамина К под контролем МНО (определением международного нормализованного отношения) [118].

Для пациентов детского возраста предпочтительно применение НМГ из группы B01AB [145, 146], но в России в настоящее время применение всех НМГ у детей противопоказано, поэтому их назначение возможно только по решению врачебной комиссии (назначение "off label"). В некоторых зарубежных рекомендациях есть указания о применении прямых оральных антикоагулянтов (ривароксабана**) для профилактики ВТЭО у детей [140], однако в настоящее время нет достаточных клинических доказательств их эффективности и безопасности у этой категории пациентов [144, 141].

Для принятия решения о фармакологической профилактике ВТЭО рекомендуется консультация врача-педиатра или врача-гематолога, имеющего опыт лечения тромбозов у детей. При назначении антикоагулянтов детям целесообразно провести контроль показателей общеклинического анализа крови в течение 48 часов после начала лечения эноксапарином или гепарином [142]. По показаниям уровень анти-Ха следует определить через 4 - 6 часов после введения эноксапарина натрия** (целевой уровень анти-Ха 0,1 - 0,3 ЕД/мл.). Рутинный контроль уровня анти-Ха не рекомендуется [147]. При назначении антикоагулянтов детям рассчитывается скорость клубочковой фильтрации по упрощенной формуле Шварца (http://nephron.com/peds_nic.cgi).

- Пациентам, нуждающимся в артроскопических операциях, не рекомендуется рутинное применение профилактики ВТЭО при отсутствии у них дополнительных факторов риска ВТЭО и при продолжительности использования турникета менее 45 мин., анестезии - менее 90 мин. [119].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

- В случаях выполнения артроскопии с использованием турникета на 45 мин. и более, при продолжительности общего наркоза более 90 мин. или высоком риске ВТЭО целесообразно рассмотреть назначение НМГ через 6 - 12 ч. после операции с продлением курса тромбопрофилактики до 10 - 14 дней [119].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2).