4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Существует множество вариантов лечения повреждения хряща коленного сустава, но нет "золотого стандарта" реабилитационного протокола, как при консервативном лечении, так и после оперативного лечения.

Показано, что послеоперационная реабилитация является важнейшей составляющей процесса восстановления хряща, обеспечивая оптимальную механическую нагрузку, необходимую для локальной адаптации и ремоделирования хрящевой ткани и возвращения пациента к оптимальному уровню двигательной активности [107, 108, 111, 120].

Современные концепции реабилитации после восстановления хряща основаны на сочетании фундаментальных научных данных, доступных в настоящее время хирургических методов, эмпирической информации и ограниченного числа клинических исследований. В связи со сложным характером восстановления хряща, различными характеристиками дефектов и сопутствующими заболеваниями для каждого пациента после восстановления суставного хряща следует разрабатывать индивидуальный реабилитационный подход [107, 108, 115, 117, 120].

Поскольку хирурги используют разные методы при лечении поражений суставного хряща в коленном суставе, протоколы реабилитации должны составляться совместно с хирургом и учитывать особенности хирургического вмешательства [108, 110, 113].

- Рекомендована при консервативном лечении повреждений хряща коленного сустава амбулаторная реабилитация с целью уменьшения боли и выпота в суставе, стимуляции регенерации хряща, профилактики функциональных нарушений в конечности и поэтапного восстановления функции сустава и опороспособности конечности [107 - 110, 115, 117, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: На первом этапе программы восстановления суставного хряща основное внимание должно уделяться уменьшению боли и выпота, мониторингу ограничений по нагрузке и устранению нарушений подвижности сустава, мышечной работоспособности и нервно-мышечного контроля.

После первичной консультации врача ФРМ/ЛФК составляется индивидуальная программа реабилитации первого периода с назначением: криотерапии локальной, постуральной коррекции, изометрических упражнений для уменьшения боли и выпота в коленном суставе, что является основной целью на начальном этапе восстановления хряща.

Клинически показана эффективность массажа электростатическим полем.

При повторной консультации врача ФРМ/ЛФК после купирования острых проявлений повреждения составляется программа реабилитации с назначением [109, 110, 114, 118]:

- пассивных упражнений и пассивной механотерапии для коленного сустава, лечения положением

- мобилизация надколенника (мануальная терапия)

- ручного массажа области коленного сустава и бедра,

- лазерной терапии (воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях суставов, низкоинтенсивное лазерное облучение кожи), воздействия интерференционными токами и ультразвуковой терапия (воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов) на область коленного сустава.

- изометрических упражнений и свободных динамических упражнений для укрепления мышечных групп бедра и голени.

Непрерывные пассивные движение (пассивная механотерапия) являются стандартным включенным в реабилитацию при восстановлении суставного хряща [109, 111]:

По мере адаптации к физическим нагрузкам, при отсутствии боли и выпота в суставе, при полном разгибании и сгибании до 90 гр коленного сустава при повторной консультации врача ФРМ/ЛФК программа реабилитации включает [109, 110, 116, 118]:

- динамические упражнения с дополнительной нагрузкой и отягощением и статические упражнения

- активная механотерапия на велотренажерах (механотерапия при заболеваниях и травмах суставов);

- тренировки проприорецепции и баланса с БОС (баланстерапия, лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов);

- электростимуляции четырехглавой мышцы бедра.

На три недели нога фиксируется в ортезе и проводится обучение ходьбе без нагрузки на ногу. Дозированная нагрузка на ногу допускается через 3 - 4 недели [110, 120].

- Рекомендована в раннем послеоперационном периоде лечения повреждений хряща коленного сустава амбулаторная реабилитация с целью купирования боли и отека в суставе, восстановления кровообращения в конечности, профилактики контрактуры в коленном суставе и гипотрофии мышц [107 - 109, 111, 113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: независимо от метода восстановления хряща, процесс реабилитации базируется на периодах биологического заживления хряща: начальная фаза защиты от нагрузок при движениях сустава, за которой следует прогрессивная фаза нагрузки на сустав и фаза функционального восстановления [109, 111, 113, 115].

В ряде случаев колено фиксируется ортезом, который снимается на время проведения процедур. В день операции врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением в раннем послеоперационном периоде [109, 110, 112, 113, 115, 116, 118]:

криотерапии локальной, воздействия магнитными полями, баровоздействия - прессотерапии конечностей, пневмокомпрессии, массажа электростатическим полем для уменьшения выпота в суставе;

- изометрических упражнений для мышц бедра и ягодичных мышц, свободных динамических упражнений в голеностопном суставе улучшают кровоток нормализуют тонус мышц;

- пассивной мобилизации надколенника;

- продолжительной пассивной механотерапии;

- обучения ходьбе с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на оперированную ногу (со вторых суток).

Непрерывные пассивные движения (пассивная механотерапия) рекомендуется сразу после операции и является стандартом, включенным в реабилитацию при восстановлении суставного хряща [107, 113, 114].

- Рекомендована в позднем послеоперационном периоде лечения повреждений хряща коленного сустава амбулаторная реабилитация с целью стимуляции регенерации хряща и профилактики развития артроза коленного сустава, восстановления функции коленного сустава, и опороспособности конечности [107 - 109, 113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: основная задача послеоперационной реабилитации заключается в адекватном выборе методов и средств реабилитации, одновременно способствуя заживлению и созреванию хряща и предотвращению риска дальнейшей гибели или повреждения хондроцитов при неадекватных нагрузках [109, 113].

Несмотря на то, что в настоящее время не существует научно обоснованного консенсуса по поводу использования послеоперационного ортеза после восстановления коленного суставного хряща, ортез с фиксацией в полном разгибании обычно рекомендуется в ряде случаев в течение первых 4 - 6 недель, особенно если дефекты хряща большие, целующиеся или если есть активная задержка разгибания четырехглавой мышцы бедра [109, 110].

После снятия ортеза врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением [110, 112, 114, 118, 120]:

- пассивных упражнений для коленного сустава и пассивной механотерапии на аппаратах непрерывного действия с возрастающей амплитудой;

- воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения при заболеваниях суставов, воздействие высокоинтенсивным магнитным полем;

- после снятия швов физических упражнений в воде, электротерапии, ультразвуковой терапии;

- динамических упражнений для голеностопного сустава и тазобедренного сустава.

При повторном осмотре врач ФРМ/ЛФК, при отсутствии боли и выпота в суставе, достижении 90 сгибания и полного разгибания в коленном суставе в программу реабилитации включаются [108, 109, 115, 119]:

- динамические упражнения с нагрузкой и отягощением для укрепления мышц бедра и ягодичных мышц;

- электростимуляция четырехглавой мышцы бедра;

- ручной массаж мышц бедра и коленного сустава;

- активная механотерапия на велотренажере;

- механотерапия при заболеваниях и травмах суставов;

- лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов;

- баланстерапия;

Начинать дозированную нагрузку на ногу рекомендуется через 4 недели, полную - через 8 - 10 недель после оперативного лечения. В течение 2 - 3 месяцев пациентам рекомендуется при ходьбе пользоваться тростью и использовать мягкий фиксатор типа "наколенник".

- Рекомендовано при лечении повреждений хряща коленного сустава на этапах реабилитация соблюдение основных принципов, способствующих регенерации хряща: длительный функциональный покой с раним началом облегченных движений к коленном сустава и поздняя дозированная осевая нагрузка на конечность [108 - 111, 113, 114, 119, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: соблюдение данных рекомендаций способствует регенерации хряща, которая происходит медленно в силу отсутствия кровообращения в хрящевой ткани. Боль и отек (рецидивирующий синовит) являются основными показателями того, что реабилитация происходит слишком интенсивно и вызывает перегрузку репарационного хряща.

При несоблюдении данных рекомендаций болевой синдром будет рецидивировать, что приведет к развитию артроза [107, 109, 110].