3.2.3. Остеосинтез заднего края ББК

- Взрослым пациентам с переломами лодыжек с целью создания условий для консолидации перелома рекомендован остеосинтез заднего края ББК (фрагмента Volkmann's) при нестабильном переломе лодыжек [3 - 5, 7, 22, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Вопрос хирургической тактики в отношении ЗКББК решается в ходе предоперационного планирования в зависимости от типа перелома ЗКББК, размера фрагмента ЗКББК, степени вовлеченности суставной поверхности ББК и дистального межберцового сочленения.

При переломе типа 1 по оперативная фиксация фрагмента заднего края ББК не показана в силу его небольших размеров. Тем не менее, в подобных случаях необходимо фиксировать дистальный межберцовый синдесмоз, то есть стремиться к максимальному восстановлению анатомии и стабильности ГСС.

При переломах второго типа показания к остеосинтезу зависят от размеров фрагмента заднего края ББК, наличия или отсутствия импакции костной ткани, а также от типа перелома малоберцовой кости (МБК). Известно, что при сочетании перелома заднего края ББК с высоким переломом МБК репозиция и фиксация даже относительно небольшого фрагмента заднего края ББК значительно способствует анатомичной репозиции отломков МБК и правильному ее положению в малоберцовой вырезке.

При переломах типа 3 показано хирургическое лечение, так как репозиция и фиксация смещенных фрагментов заднего края ББК восстанавливает конгруэнтность суставных поверхностей и стабильность в ГСС. Кроме того, при наличии заднего фрагмента внутренней лодыжки важна его фиксация в правильном положении, так как смещение этого фрагмента может быть причиной импинджмента сухожилия большеберцовой мышцы.

При переломах четвертого типа открытая репозиция и внутренняя фиксация показана во всех случаях ввиду наличия достаточно большого фрагмента суставной поверхности ББК и необходимости восстановления конгруэнтности и стабильности в ГСС [22].

Таким образом наличие перелома ЗКББК в большинстве случаев является показанием к его открытой репозиции и фиксации. При 2 и 4 типе по рекомендовано выполнять заднелатеральный доступ, из положения на спине или на боку, с одновременной фиксацией ЗКББК и латеральной лодыжки. При 3 типе по рекомендовано выполнять заднемедиальный доступ, из положения на спине, с одновременной фиксацией фрагмента медиальной лодыжки.

Остеосинтез фрагмента заднего края при всех типах по , рекомендуется выполнять с применением техники анатомичной репозиции, ориентируясь на линию контакта костных отломков и данные интраоперационной рентгенографии, межфрагментарной компрессии и стабильной фиксации стягивающими винтами, введенными субхондрально параллельно суставной поверхности и перпендикулярно плоскости перелома или опорной пластиной для малых сегментов (третьтрубчатой пластиной, реконструктивной пластиной, T-образной мини-пластиной) [6, 72, 73, 74].

В большинстве случаев винты для фиксации фрагмента ЗКББК вводятся сзади наперед. При этом необходимо стремиться к введению винтов перпендикулярно плоскости перелома заднего края. При наличии крупного фрагмента ЗКББК возможно применение техники закрытой репозиции, временной фиксации костодержателем и остеосинтеза стягивающими винтами (спонгиозными 4,0 мм с неполной нарезкой, кортикальными 3,5 мм) введенными спереди назад под контролем интраоперационной рентгенографии [6].