3.1 Консервативное лечение

Пациентам с переломами лодыжек при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объем помощи в приемном отделении с целью стабилизации общего состояния и снижения риска осложнений:

- Обеспечение пациенту температурного комфорта

- Полноценное обезболивание

- Иммобилизация поврежденной нижней конечности

- Коррекция волемических и электролитных нарушений

- Всем пациентам с переломами лодыжек рекомендуется применение консервативного лечения с целью достижения костного сращения в следующих случаях:

- изолированный перелом латеральной лодыжки без смещения отломков;

- изолированный перелом медиальной лодыжки без смещения отломков;

- стабильный перелом в области голеностопного сустава (т.е. повреждение не более 1 стабилизатора голеностопного сустава) это то же самое, что и в первых двух пунктах;

- перелом у пациентов пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невысоких требованиях к качеству жизни;

- при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к оперативному лечению;

- при добровольном отказе пациента от операции [1, 3 - 5, 134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Консервативное лечение заключается в проведении закрытой репозиции отломков в условиях адекватной анестезии, закрытой ручной репозиции отломков и иммобилизации. При проведении репозиции необходимо учитывать тип перелома по Lauge-Hansen (1950) и проводить манипуляции (тракцию, супинацию или пронацию, приведение или отведение) в "обратном" перелому порядке [1, 2, 5]. Качество выполненной репозиции в обязательном порядке должно контролироваться рентгенограммами в прямой и боковой проекциях. Критериями адекватности закрытой репозиции являются устранение грубого смещения отломков, восстановление конгруэнтности голеностопного сустава. В случае неудачи закрытой репозиции отломков показана временная иммобилизация одним из общепринятых способов и подготовка к оперативному лечению.

Иммобилизация поврежденной нижней конечности проводится с применением различных типов фиксирующих повязок. В случае применения закрытой ручной репозиции рекомендуется использовать U-образную гипсовую лангету, дополненную задней гипсовой лонгетой до уровня коленного сустава. При изолированном переломе латеральной лодыжки или медиальной лодыжки без значительного смещения отломков и отсутствия признаков нестабильности голеностопного сустава показано консервативное лечение [51, 52] с применением циркулярной первично рассеченной гипсовой повязки [1, 2]. После уменьшении отека, если планируется продолжить консервативное лечение, на 10 - 14 день рекомендуется накладывать циркулярную гипсовую повязку. Также при стабильном переломе области ГСС возможна иммобилизация с применением промышленно изготовленных брейсов и жестких фиксаторов [5]. Повторные контрольные рентгенография лодыжки необходимо производить на 7 (5 - 10) день после травмы для исключения вторичного смещения отломков. Срок иммобилизации и ограничения осевой нагрузки определяется динамикой появления признаков рентгенологического сращения и обычно продолжается до 6 - 8 недель после травмы с повторением контрольных рентгенография лодыжки через 6 недель после травмы [1, 2, 5, 51, 52].

- Всем взрослым пациентам с наличием вывиха или подвывиха стопы в голеностопном суставе рекомендовано проведение дополнительного обследования методами лучевой диагностики (компьютерная томография нижней конечности/магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) и/или нижней конечности) с целью уточнения диагноза [1 - 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Вывих стопы не встречается без сопутствующего повреждения костных структур, образующих голеностопный сустав. В связи с этим лечащему врачу следует при обнаружении у пациента вывиха или подвывиха стопы проводить дальнейший диагностический поиск для уточнения характера повреждения и выявления всех поврежденных анатомических структур [1 - 3, 5].

- Вправление вывиха стопы или устранение подвывиха с целью восстановления конгруэнтности суставных поверхностей рекомендовано проводить всем взрослым пациентам под местным или общим обезболиванием с последующим решением о дальнейшей тактике лечения (консервативная или хирургическая) [1 - 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: После устранения вывиха или подвывиха стопы с целью контроля взаимоотношений в голеностопном суставе и положения костных отломков необходимо выполнить контрольную рентгенографию голеностопного сустава поврежденного голеностопного сустава в двух стандартных проекциях [1 - 3, 5].