1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы лодыжек относятся к группе внутрисуставных переломов голеностопного сустава. Выделяют изолированный перелом латеральной лодыжки, изолированный перелом медиальной лодыжки, двухлодыжечный перелом, трехлодыжечный перелом (при сочетании перелома обеих лодыжек с переломом заднего края ББК) [1, 2]. Переломы лодыжек могут быть без смещения отломков, с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей. Эти переломы не сопровождаются вывихами и подвывихами в ГСС и являются стабильными. Переломы со смещением костных отломков сопровождаются повреждением связочных структур, стабилизирующих ГСС, приводят к формированию вывихов и подвывихов ГСС и являются нестабильными повреждениями.

С точки зрения выбора тактики оперативного лечения в настоящее время наибольшее распространение имеет классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF). Согласно универсальной классификация переломов AO, переломам лодыжек соответствует код 44. Переломы подразделяются на три типа, исходя из локализации линии перелома в области латеральной лодыжки по отношению к дистальному межберцовому сочленению. Тип A - подсинтесмозные, тип B - чрезсиндесмозные и тип С - надсиндесмозные переломы [21]. Подтип перелома лодыжек имеет также цифровое обозначение (1, 2, 3) и определяется по следующим принципам:

44А - подсиндесмозный перелом малоберцовой кости;

44А1 - подсиндесмозный перелом малоберцовой кости, изолированный;

44А2 - подсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с переломом медиальной лодыжки;

44А3 - подсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с дорзомедиальным переломом большеберцовой кости;

44В - чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости;

44В1 - чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости, изолированный;

44В2 - чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки);

44В3 - чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки) и перелом заднего края ББК (фрагмент Фолькмана (Volkmann));

44С - надсиндесмозный перелом малоберцовой кости;

44С1 - надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, простой;

44С2 - надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, клиновидный или многооскольчатый;

44С3 - надсиндесмозное повреждение, проксимальный перелом малоберцовой кости.

Комментарии. Классификация АО основана на классификации Danis - Weber. По данным литературы частота встречаемости по типам перелома составляет: тип A - 38%, B тип - 52%, тип C - 10% [14].

Для определения показаний к хирургической фиксации заднего края ББК целесообразно использование классификации переломов заднего края (2015), основанную на данных КТ сканирования [22, 23].

Согласно этой классификации, выделяют 4 типа переломов заднего края ББК (фрагмент Фолькмана):

тип 1 - внеинцизурный фрагмент с интактной малоберцовой вырезкой (8%);

тип 2 - интраинцизурный заднелатеральный фрагмент с вовлечением 1/3 - 1/4 малоберцовой вырезки (52%);

тип 3 - интраинцизурный заднемедиальный двухфрагментарный перелом, включающий заднюю часть малоберцовой вырезки латерально и заднюю часть медиальной лодыжки медиально (28%);

тип 4 - большой заднелатеральный фрагмент треугольной формы, включающий заднюю половину малоберцовой вырезки (9%) [22].

Классификацией учитывающей механизм травмы, положение стопы в момент травмы и направление деформирующей силы является классификация N. Lauge-Hansen (1950) [24]. Данная классификация разделяет переломы лодыжек на пять основных типов. При каждом из них констатируется положение стопы в момент травмы и направление действия травмирующей силы. Стопа в момент травмы может быть пронирована либо супинирована. При супинации стопы растяжению подвергаются латеральные отделы ГСС, а при пронации - медиальные. Следовательно, в момент действия травмирующей силы (абдукция, аддукция, наружная ротация либо вертикальная нагрузка) при супинированной стопе первыми повреждаются латеральные отделы, а при пронированной стопе - медиальные отделы сустава. Этим объясняется очередность повреждения структур ГСС при определенном механизме травмы. Количество поврежденных структур определяет, в свою очередь, степень тяжести травмы.

Супинация - наружная ротация: 1) Разрыв передней большеберцово-малоберцовой связки. 2) Длинный косой или спиральный чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости с фронтальной плоскостью излома, распространяющийся спереди и снизу кзади и кверху. Перелом может начинаться ниже или выше места прикрепления передней межберцовой связки или на ее уровне. Если перелом начинается ниже места прикрепления передней межберцовой связки, то последняя не повреждается. Редко встречается надсиндесмозное повреждение малоберцовой кости. 3) Повреждение задних отделов капсулы, задней межберцовой связки или отрыв фрагмента заднего края большеберцовой кости. 4) Отрывной перелом внутренней лодыжки с поперечной плоскостью излома или разрыв дельтовидной связки.

Пронация - наружная ротация: 1) Отрывной перелом внутренней лодыжки с поперечной плоскостью излома или разрыв дельтовидной связки. 2) Разрыв передней большеберцово-малоберцовой связки и межкостной связки. 3) Короткий косо-спиральный надсиндесмозный перелом малоберцовой кости (6 - 7 см над суставом или проксимальнее), сопровождающийся разрывом межкостной мембраны до уровня перелома. 4) Перелом заднего края или разрыв задней большеберцово-малоберцовой связки.

Пронация - абдукция: 1) Отрывной перелом внутренней лодыжки с поперечной плоскостью излома или разрыв дельтовидной связки. 2) Разрыв передней и задней межберцовых связок. 3. Перелом малоберцовой кости от изгиба сразу над голеностопным суставом или проксимальнее, зачастую в сочетании с переломом наружного края суставной поверхности ББК. Перелом малоберцовой кости может быть коротким косым, поперечным, оскольчатым (выкол по типу "бабочки").

Супинация - аддукция: 1. Отрывной поперечный перелом наружной лодыжки дистальнее голеностопного сустава (подсиндесмозный) либо разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава. 2. Вертикальный перелом внутренней лодыжки, проходящий через метафиз, часто с импрессионным переломом суставной поверхности.

Пронация - дорзифлексия: 1. Перелом внутренней лодыжки. 2. Перелом переднего края суставной поверхности большеберцовой кости. 3. Надсиндесмозный перелом малоберцовой кости. 4. Поперечный перелом заднего края большеберцовой кости.

Классификация Lauge-Hansen является руководством для патогенетически правильного выполнения непрямой репозиции переломов лодыжек, что используется как при закрытом ручном вправлении, так и в ходе оперативного вмешательства.

Для открытых переломов лодыжек применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) [25] в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams (1984) [26]:

Тип I - открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;

Тип II - открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;

Тип IIIA - открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны;

Тип IIIB - открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны;

Тип IIIC - открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.