2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на перелом лодыжек рекомендуется выполнение рентгенографии голеностопного сустава с захватом всего диафиза голени в двух проекциях с диагностической целью [1 - 5, 134]. Для визуализации состояния ДМБС, а также оценки конгруэнтности большеберцово-таранного и малоберцово-таранного суставов, рекомендована дополнительная рентгенограмма ГСС в переднезадней проекции с внутренней ротацией стопы на 15 - 20 градусов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для оценки рентгенограмм голеностопного сустава и выявления имеющихся повреждений, а также для оценки корректности результатов репозиции или хирургического лечения рекомендовано ориентироваться на следующие рентгенологические параметры, выявляемые на рентгенограммах [5, 7, 40]:

- медиальная часть большеберцово-таранного сочленения (ББТС) в проксимальном и медиальном сочленениях должна быть одинакова, должна быть менее 5 мм и не более, чем на 2 мм больше латерального ББТС;

- латеральная часть ББТС на высоте 10 мм от линии сустава, определяемая в виде наслоения контуров ББК и МБК, должна быть менее 5 мм на переднезадней проекции и менее 1мм на проекции с внутренней ротацией;

- длина МБК - на проекции с внутренней ротацией суставные края латеральной лодыжки и таранной кости должны быть параллельны, на переднезадней проекции должен определяться "ball sign" (непрерывная полукруглая линия, формируемая латеральным отростком таранной кости и верхушкой латеральной лодыжки). Ось таранной кости (линия, соединяющая верхушки латеральной и медиальной лодыжек) должна находиться под углом 83 градуса к оси голени - смещение латеральной, медиальной лодыжек и заднего края ББК, по результату репозиции или остеосинтеза не должно превышать 2 мм.

В ряде случаев для точной верификации данных рентгенограмм рекомендуется рентгенография контралатеральной конечности и сравнительная оценка полученных данных.

- Всем пациентам с переломами лодыжек рекомендуется выполнение стресс-рентгенографии голеностопного сустава при изолированном переломе наружной лодыжки, с целью исключения нестабильного характера повреждения голеностопного сустава, а также с целью уточнения диагноза и решения вопроса о необходимости оперативного лечения [4, 5, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. Стресс-рентгенография обычно выполняется на 5 - 7 сутки после травмы, после купирования первичного отека мягких тканей. Стресс - рентгенограммы проводятся с применением мануального воздействия - наружной ротации стопы в положении на спине и выведения проекции с внутренней ротацией в 20 градусов. Альтернативный вариант - гравитационный стресс-тест - положение пациента на боку со "свисающей" стопой. Расширение медиальной суставной щели более 5 мм и нарастание подвывиха стопы у пациента с "изолированным" переломом наружной лодыжки оценивается как положительный стресс-тест, показывает имеющееся повреждение медиального связочного комплекса и наличие нестабильного перелома голеностопного сустава с соответствующими рекомендациями о необходимости оперативного лечения [5].

- Всем пациентам с переломами лодыжек при подозрении на нестабильный перелом рекомендуется выполнение компьютерной томографии сустава для уточнения диагноза [1 - 5].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: СКТ предоставляет травматологу дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, характере повреждения ДМБС, наличия импрессии суставной поверхности, тем самым позволяя существенно повысить качество предоперационного планирования. [3, 5, 8, 9, 22]. Рекомендуется проведение тщательной оценки 3D реконструкции, фронтальных, сагиттальных и аксиальных срезов КТ. Для оценки конгруэнтности ДМБС на аксиальных срезах рекомендуется ориентироваться на контралатеральную конечность.

- Всем взрослым пациентам с переломами лодыжек рекомендуется выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижней конечности при подозрении на нарушение кровоснабжения дистальных отделов травмированной конечности с целью исключения повреждения магистральных сосудов [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем взрослым пациентам с переломами лодыжек рекомендуется выполнение МРТ голеностопного сустава (магнитно-резонансная томография суставов (один сустав)) с целью исключения сопутствующего повреждения связочных стабилизаторов ГСС [5, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: После подтверждения диагноза перелома лодыжек методами лучевой диагностики решается вопрос о госпитализации пациента в стационар. Пациент должен быть госпитализирован в стационар, если планируется оперативное лечение. В случае выбора консервативного лечения пациенту может быть произведена иммобилизация нижней конечности. Метод первичной иммобилизации будет описан ниже, в разделе, посвященном консервативному лечению.

- Рекомендуется регистрация ЭКГ всем пациентам с переломами лодыжек старше 65 лет и взрослым пациентам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, или если планируется оперативное лечение с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений [32, 42].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения перелома лодыжек всем пациентам старше 65 лет и взрослым пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста [44, 43].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения перелома лодыжек всем взрослым пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение 15.2) [30, 44].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Проведение эхокардиографии может быть рассмотрено перед планируемым хирургическим лечением перелома лодыжек у взрослых пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы [32, 45, 46].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 3).