3.3.4. Окончательная хирургическая фиксация повреждений тазового кольца

Анатомическая репозиция и стабильная фиксация ротационно- и вертикально-нестабильных травм таза являются необходимыми условиями ранней функциональной реабилитации. Есть общее мнение о том, что переломы и вывихи костей таза с нестабильностью в заднем полукольце требуют внутренней фиксации [25, 95, 121]. При вертикально-нестабильных и двусторонних переломах фиксация только передних отделов недостаточна и требует остеосинтеза задних отделов. При этом решение об открытой или закрытой репозиции, а также выбор конструкции зависит от имеющихся в распоряжении фиксаторов, оборудования и опыта оперирующего врача. Возможен накостный, внутрикостный остеосинтез, применение аппарата внешней фиксации, как окончательный метод лечения, остеосинтез транспедикулярными конструкциями, особенно при необходимости декомпрессии спинномозгового канала и устранения позвоночно-тазовой диссоциации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется у всех пациентов с повреждениями тазового кольца при наличии соответствующих имплантируемых медицинских изделий (металлофиксаторов), (система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) технической возможности и отсутствии противопоказаний применять методы внутренней хирургической фиксации переломов с целью уменьшения хронической боли и осложнений, связанных с длительной иммобилизацией [25, 125 - 133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: Методы внутренней хирургической фиксации включают:

- открытую репозицию и фиксацию лонного сочленения пластинами,

- минимально-инвазивную чрескожную фиксацию винтами для остеосинтеза, проводимыми илиосакрально для фиксации нестабильных переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошного сочленения,

- минимально- инвазивную чрескожную фиксацию винтовыми конструкциями других переломов тазового кольца при отсутствии межотломковой интерпозиции,

- остеосинтез крыла подвздошной кости пластинами и винтами,

- позвоночно-тазовую фиксацию (именуемую как "трехсторонний остеосинтез" в случае комбинации с винтами для остеосинтеза, проводимыми илиосакрально)

- остеосинтез задней пластиной с целью стабилизации повреждений заднего полукольца, включая вертикально-нестабильные переломы крестца.

- Рекомендуется при боковой компрессии (LC) выполнить остеосинтез переднего тазового полукольца на срок 6 недель, что позволяет предотвратить ротационную нестабильность в переднем полукольце, с целью ранней функциональной реабилитации, сокращением сроков нетрудоспособности [25, 58, 134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Пациентам с боковой компрессией остеосинтез передних отделов таза наружными (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) или погружными конструкциями (система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) показан при сопутствующем повреждении внутренних органов, лапаротомии, выраженной подвижности отломков или необходимости ранней мобилизации для лечения других повреждений скелета в структуре политравмы.

- Рекомендуется у детей и подростков при авульсивных переломах костей таза, сопровождающихся смещением более 5 - 8 мм, хирургическое лечение в объеме открытой репозиции, остеосинтеза [211].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии. В отношении нестабильных повреждений тазового кольца типа В и С у подростков 12 лет и старше не проведено исследований, доказывающих эффективность альтернативной лечебной и хирургической тактики, применяемой для взрослых пациентов. Хирургическая помощь детям с нестабильными повреждениями таза должна оказываться в многопрофильных педиатрических учреждениях с применением современных принципов репозиции и остеосинтеза [212, 213].