4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Реабилитация пациентов с травмой таза, независимо от метода лечения, начинается после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики, восстановления механической целостности и стабильности тазового кольца [199, 202, 237, 252].

В отдельных публикациях показана эффективность реабилитации в послеоперационном периоде, однако единых протоколов реабилитации при оперативных методах лечения переломов тазового кольца нет [236 - 238, 243]. Главным является вопрос о сроках вертикализации и допустимой осевой нагрузки на конечности после оперативного лечения. Этот вопрос решается индивидуально совместно с оперирующим врачом и зависит от стабильности фиксации перелома и тазового кольца, однако требует дальнейшего изучения и научного обоснования [236 - 237, 241, 246].

- Рекомендована при консервативном лечении переломов тазового кольца стационарная реабилитация по программе периода иммобилизации с целью профилактики гипостатических осложнений (иммобилизационный синдром) улучшения кровообращения в конечностях, профилактики мышечных гипотрофий и обучения передвижению с дополнительными средствами опоры [238, 240, 243, 248].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при консервативном лечении переломов тазового кольца иммобилизация проводится в положении пациента на спине на функциональной кровати или с большим валиком под коленные суставы со сгибаем ног в коленных (125° - 135°) и тазобедренных суставах (35° - 40°) с отведением в тазобедренных суставах около 10 [199, 202].

Врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением средств ЛФК: дыхательные упражнения, изометрические упражнения для мышц бедра, ягодичных мышц, мышц поясничного отдела позвоночника, динамические упражнений для коленных и голеностопных суставов, динамические упражнения для верхних конечностей. Лечебная гимнастика является важным компонентом консервативного лечения пациентов с повреждениями тазового кольца, которые сопровождаются полиорганными расстройствами, связанными с ограничением двигательной активности и длительным горизонтальным положением пациентов. Это состояние может приводить к мышечно-скелетным, респираторным, эндокринно-метаболическим, кардиоваскулярным расстройствам [248].

С первых дней для уменьшения болевого синдрома назначается локальная криотерапия холодовыми пакетами, электротерапия и магнитотерапия [250, 252].

Длительность постельного режима зависит от количества и локализации переломов тазового кольца и определяется лечащим врачом до 3 - 6 недель.

Через две недели после повторной консультации врача ФРМ/ЛФК назначаются упражнения с сопротивлением и дополнительным отягощением движению, ручной массаж нижних конечностей, что необходимо для подготовки пациента к вертикализации. После адаптации к вертикальному положению проводится обучение ходьбе с опорой на костыли или ходилки [245, 252].

- Рекомендована при консервативном лечении переломов тазового кольца амбулаторная (домашняя) реабилитация по программе восстановительного периода с целью укрепления мышц тазового дна и нижних конечностей, восстановления опороспособности и правильной походки [242, 245, 252].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: врач ФРМ/ЛФК при выписке из стационара дает рекомендации пациенту по продолжению реабилитации дома, знакомит с программой упражнений, необходимых для укрепления мышц тазового дна, поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей, определяет ориентировочные сроки допустимой осевой нагрузки на конечности и ходьбы с полной нагрузкой.

Длительность ходьбы с дополнительными средства опоры определяется индивидуально в зависимости от типа повреждения тазового кольца и болевого синдрома. Критерием отказа от использования средств дополнительной нагрузки является отсутствие боли при ходьбе в области перелома [244, 246].

- Рекомендована при внутренней оперативной фиксации переломов тазового кольца (пластины, винты, фиксаторы) стационарная реабилитация по программе раннего послеоперационного периода с целью профилактики послеоперационных осложнений, улучшения кровообращения в конечностях, ранней активизации пациента и обучения передвижению с дополнительными средствами опоры [239, 241, 247, 250, 251].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: с 1 - 2-го дня после операции врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением средств ЛФК и ФТ: упражнения статические, динамические, дыхательные и общеразвивающие на все мышечные группы, идеомоторные упражнения, активные движения пальцами стоп и в коленных суставах, изометрические напряжения мышц голени, бедра. С 3 - 4-го дня после операции (если позволяло общее состояние пациента) изометрические напряжения мышц тазового пояса, мышц бедра и голени [239, 241, 248, 250]. Есть единичные публикации о применении накроватной пассивной механотерапии на аппарате MOTOmed letto2 и электростимуляции [250].

С первых дней после операции для уменьшения болевого синдрома назначается криотерапия холодовыми пакетами и ЧЭНС [239, 241].

Через две недели после повторной консультации врача ФРМ/ЛФК при общем удовлетворительном состоянии больного назначаются упражнения с сопротивлением и отягощением для укрепления мышечных групп нижних конечностей, которые рекомендуется выполнять дома после выписи из стационара [239, 241, 251].

Вертикализация пациента проводится на 2 - 4 сутки после операции [239 - 241]. Вопрос осевой нагрузки и длительности ходьбы с дополнительными средствами опоры решается индивидуально совместно с оперирующим хирургом [236, 237, 239].

- Рекомендована при внутренней оперативной фиксации переломов тазового кольца (пластины, винты, фиксаторы) амбулаторная (домашняя) реабилитация по программе позднего послеоперационного периода с целью улучшения кровообращения в конечностях, сохранения мышечного тонуса и силы мышц, тренировки передвижения с дополнительными средствами опоры и восстановления опороспособности конечностей и правильной походки [239, 241, 242, 244, 247].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: оперативная фиксация перелома допускает раннюю вертикализацию пациента и ходьбу с дополнительными средствами опоры, а значит выписку их стационара. Программа амбулаторной (домашней) реабилитации составляется врачом ФРМ/ДФК и включает физические упражнения с возрастающей нагрузкой на мышцы пояса нижних конечностей: динамические с сопротивлением и отягощением, статические упражнения, тренировка ходьбы с частичной нагрузкой на конечности. Продолжительность периода реабилитации, или допустимость полной нагрузки на ноги определяется сроками, необходимыми для консолидации перелома от 3 до 6 месяцев [242, 242, 244, 249, 251].

- Рекомендована при фиксации переломов тазового кольца аппаратами наружной фиксации стационарная реабилитация по программе раннего послеоперационного периода с целью улучшения кровообращения в конечностях, сохранения подвижности в суставах и мышечной силы в нижних конечностях, ранней активизации и обучения передвижению с дополнительными средствами опоры [236, 237, 243, 251, 252].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: с первого дня после фиксации переломов аппаратами наружной фиксации врач ФРМ/ЛФК составляет программу реабилитации с назначением лечебной гимнастики: общетонизирующие упражнения, дыхательные упражнения, динамические упражнения с помощью и активные для дистальных суставов ног, изометрические упражнений для мышц бедер, тазового дня и поясничного отдела позвоночника, идеомоторные упражнения для тазобедренных суставов.

Со второго дня поле операции проводится вертикализация пациента и обучение передвижению с помощью костылей или ходунков [247, 251, 252].

- Рекомендована при фиксации переломов тазового кольца аппаратами наружной фиксации домашняя реабилитация по программе позднего послеоперационного периода с целью улучшения кровообращения в конечностях, сохранения подвижности в суставах, укрепления мышц пояса нижних конечностей, тренировки ходьбы с частичной нагрузкой с дополнительными средствами опоры [238, 239, 243, 247].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при выписке из стационара врач ФРМ/ЛФК составляет программу реабилитации с назначением лечебной гимнастики: динамические упражнения свободные, с отягощением и сопротивлением для нижних конечностей, ягодичных мышц и мышц тазового дня, которые необходимо выполнять дома с постепенным увеличением нагрузки и продолжительностью процедуры. Программа выполняется до снятия аппарата внешней фиксации.

- Рекомендована при переломах тазового кольца после снятия аппаратов наружной фиксации амбулаторная (дневной стационар) реабилитация по программе восстановительного периода с целью восстановления подвижности в тазобедренных суставах, укрепления мышц пояса нижних конечностей, восстановления опороспособности конечностей и стереотипа ходьбы [238, 239, 243, 247].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: после снятия аппарата внешней фиксации врач ФРМ/ЛФК определяет степень функциональных нарушений и в зависимости от выраженности двигательного дефицита составляет программу амбулаторной реабилитации. Назначаются физические упражнения, пассивная и активная механотерапия, тренировка баланса и ходьбы, электростимуляция мышц, ультразвуковая терапия, массаж ручной/подводный, физические упражнения в воде и лечебное плавание [242, 249, 250].

- Рекомендуется: при повреждениях таза легкой степени назначить постельный режим на жесткой поверхности в течение 3 - 4 недель [202].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Лечебная физкультура. С первого дня осуществляют пассивные движения в тазобедренном суставе с поддержкой бедра и голени в пределах, которые определяются интенсивностью боли. Медленно переходят к активным движениям.

Подъем прямой ноги абсолютно противопоказан. Возможно применение механотерапии. При использовании вытяжения лечебную физкультуру при переломах костей начинают только после снятия вытяжения. Подъем с постели и нагрузка. Одиночные переломы тазового кольца. При достаточной стабильности - гимнастика в бассейне с 10-го дня. С 3 - 4-й недели начинают ходьбу на костылях или ходунках. Нагрузку увеличивают после 6 нед. При нестабильности в крестцово-подвздошном сочленении пациентов поднимают на 9-й неделе. Переломы вертлужной впадины. При стабильном остеосинтезе пациентов поднимают на 2 - 3-й день (без осевой нагрузки на поврежденный сустав). Дозированную нагрузку разрешают на 13-й неделе. Нагрузку увеличивают после 6 нед. под контролем рентгенографии. Полная нагрузка - после 4 - 6 мес. При повреждении головки бедренной кости вопрос о нагрузке решают индивидуально.

При переломах таза нижнюю конечность на стороне повреждения укладывают на устройство, демпфирующее для скелетного вытяжения (шину Беллера) без наложения собственно скелетного вытяжения. При переломах крестца и копчика пациента укладывают в положение "лягушки" (по. М. Волковичу) на 2 4 нед.