Документ применяется с 1 января 2025 года.

3.2.1 Аппарат внешней фиксации и двухэтапный протокол лечения

- Пациентам с переломами ДОКГ рекомендовано применение аппаратов наружной фиксации с целью временной или окончательной фиксации отломков по следующим показаниям:

- открытый перелом дистального отдела голени типа G-A II, IIIA-C;

- перелом дистального отдела голени со смещением отломков в составе множественной и сочетанной травмы, как метод временной фиксации перелома;

- при сложных многооскольчатых переломах дистального отдела большеберцовой кости в качестве метода первичной репозиции и временной фиксации при имеющемся или ожидаемом значительном отеке мягких тканей, как метод подготовки к окончательному погружному остеосинтезу;

- при переломах дистального отдела ББК, любой сложности в качестве метода окончательной стабилизации при индивидуальном предпочтении хирурга [21, 23, 48, 101, 93, 121].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. Применение АВФ в качестве метода временной стабилизации перелома дистального отдела ББК с последующей конверсией на окончательный погружной остеосинтез после нормализации общего состояния пациента, а также состояния мягких тканей, является общепринятым подходом, который в современной литературе получил название "двухэтапного протокола". При этом целью первичного этапа является восстановление оси, длины сегмента голени и устранение ротационного смещения отломков, а также устранение грубого смещения отломков суставной поверхности за счет лигаментотаксиса, что уменьшает вероятность критической ишемии мягких тканей в зоне перелома. Для первичной хирургической стабилизации в качестве временного фиксатора применяются простейшие компоновки АВФ. Традиционными удобными компоновками являются билатеральные компоновки АВФ из комплекта стержневого военно-полевого КСВП и комплекта узлов и деталей для аппарата внешней фиксации с инструментом для его установки с установкой стержней в область верхней трети диафиза ББК, в пяточную, таранную или 1 и 5 плюсневые кости, которые соединены трубками в форме перевернутой буквы "V". Срок фиксации в АВФ при этом составляет от 10 до 21 суток. Время перехода к погружному остеосинтезу определяется купированием отека, появлением "морщинок" на коже стопы и голеностопного сустава, эпителизацией фликтен или заживлением ран в случае открытых переломов [9, 21, 29, 48].

- Пациентам с переломами ДОКГ не рекомендуется первичный одномоментный остеосинтез МБК при установке первичного фиксирующего АВФ, так как это может лимитировать выбор доступа для остеосинтеза дистального метаэпифиза ББК, а также усложнить реконструкцию суставной поверхности последнего при ошибках в репозиции МБК [73, 108, 93, 121].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии. В качестве метода окончательной стабилизации перелома предпочтительнее применять циркулярные или гибридные АВФ (комплект стержневой военно-полевой КСВП, комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации с инструментом для его установки). Для повышения их стабильности, а также с целью репозиции внутрисуставных фрагментов рекомендуется применение спиц с упорными площадками (проволока костная ортопедическая***). В ряде клинических случаев, при плохом состоянии мягких тканей и наличии кожных дефектов или при предпочтениях хирурга, возможно сочетание метода ограниченной открытой репозиции внутрисуставных фрагментов перелома с фиксацией их отдельными кортикальными 3,5 мм, спонгиозными 4,0 мм винтами, канюлированными винтами (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***) или мини-пластинами (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винами, нерассасывающаяся, нестерильная***), с последующим остеосинтезом аппаратом внешней фиксации. Фиксирующие элементы АВФ в голень и стопу должны быть установлены с учетом анатомических особенностей сегмента голени, с учетом "безопасных зон" и топографии сосудов, нервов, мышц и сухожилий сегмента. Длительность фиксации в АВФ в данном случае определяется сроками сращения перелома ББК [23, 38, 47, 70, 90, 96, 112].

Особенности детского возраста: использование аппаратов внешней фиксации у детей проводится по аналогичным показаниям. Могут использоваться как стержневые, так и спицевые аппараты внешней фиксации. Рекомендовано избегать проведения опорных элементов трансфизарно [93, 121].