4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Рекомендовано при консервативном лечении переломов дистального отдела голени домашняя реабилитации по программе периода иммобилизации с целью улучшения кровообращения в конечности, профилактики мышечной гипотрофии и контрактуры в коленном и голеностопном суставах [34, 67, 76, 100].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В зависимости от локализации и характера перелома определяется методика репозиции отломком с последующей фиксацией перелома гипсовой повязкой до средней трети бедра сроком на 3 - 4 месяца. После консультации врача по медицинской реабилитации/врача по лечебной физкультуре составляется программа реабилитации в соответствии с общими принципами периода иммобилизации: назначаются динамические упражнения здоровыми конечностями, изометрические упражнения мышц под гипсовой повязкой, идеомоторные движения для коленного и голеностопного суставов, движения с самопомощью для тазобедренного сустава. Проводится обучение передвижению с дополнительными средствами опоры [34, 100, 111].

Особенности детского возраста: учитывая особенности темпов консолидации переломов костей у детей, сроки иммобилизации могут варьировать от 3 недель до 3 месяцев в зависимости от степени консолидации по рентгенограммам, а также данных клинической оценки.

- Рекомендовано при консервативном лечении переломов дистального отдела голени амбулаторная (дневной стационар) реабилитация по программе постиммобилизационного периода с целью восстановления функции и опороспособности ноги [1, 5, 12, 15, 21, 65, 76, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: после снятия гипсовой повязки врач по медицинской реабилитации/врач по лечебной физкультуре составляет программу реабилитации с назначением средств ЛФК и физиотерапии: динамические упражнения здоровыми конечностями, облегченные движения в коленном и голеностопном суставах, простейшую механотерапию, пассивную механотерапию для коленного и голеностопного суставов, физические упражнения в воде, лечение положением, упражнения на растяжение мягких тканей, ручной и\или аппаратный лимфодренаж, массаж ручной и/или подводный ноги [1, 5, 65, 76].

Методы физиотерапии включают криотерапию локальную, воздействие низкочастотным импульсным электромагнитным полем и воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов.

Через две недели после повторной консультации врача по медицинской реабилитации/врача по лечебной физкультуре при достаточной подвижности коленного и голеностопного суставов назначается роботизированная механотерапия при переломе костей, механотерапия на аппаратах с пневмоприводом (электроприводом), ЛФК при переломе костей (динамические упражнения с сопротивлением, отягощением, статические упражнения), ЛФК с БОС при заболеваниях и травмах суставов, баланстерапия, тренировка с БОС по опорной реакции при заболеваниях и травмах суставов. Проводится обучение ходьбе без нагрузки на ногу и с дозированной нагрузкой. Учитывая внутрисуставной характер перелома, полная нагрузка и тренировка в ходьбе начинается с 4 месяца после перелома [42, 53, 91].

- Рекомендована индивидуальная программа ранней реабилитации после хирургического лечения (интрамедуллярного, накостного, остеосинтеза аппаратами наружной фиксации), которая составляется врачом по медицинской реабилитации/врачом по лечебной физкультуре с целью профилактики послеоперационных осложнений, связанных с гипокинезией, улучшения подвижности голеностопного сустава и ранней активизацией пациента [2, 12, 15, 21, 34, 67, 111, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: с первого дня после операции в соответствии с проведенным хирургическим вмешательством назначается индивидуальная программа реабилитации: ЛФК в послеоперационном периоде при переломах костей (дыхательные упражнения, активные упражнения для суставов здоровой конечности, облегченные и самопомощью упражнения для тазобедренного, коленного и голеностопного суставов оперированной ноги, изометрические упражнения для ягодичных мышц, мышц бедра и голени оперированной конечности). Для голеностопного сустава назначается механотерапия на аппаратах с пневмо- или электроприводом при травмах и заболеваниях суставов и коррекция положением. Единого протокола реабилитации нет, подчеркивается индивидуальный подход в выборе средств и методов реабилитации на основе механизмов действия физических упражнений, массажа и методов физиотерапии [1, 5, 67, 91, 100]. Для профилактики местных осложнений - уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления, травмированных во время операции тканей назначается криотерапии локальная, воздействие переменным магнитным полем, воздействие лазерным низкоинтенсивным облучением, воздействие ультрафиолетовым облучением. [65].

Обучение ходьбе с помощью ходунков, а затем, учитывая состояние пациента, с помощью двух костылей без опоры на ногу начинают с первых дней после операции [12, 28].

- Рекомендована индивидуальная программа амбулаторной (дневной стационар) реабилитации после хирургического лечения (интрамедуллярного, накостного, остеосинтеза аппаратами наружной фиксации), которая составляется врачом по медицинской реабилитации/врачом по лечебной физкультуре с целью восстановления функции и опороспособности конечности [1, 2, 76, 111].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: пациентам с переломами ДОКГ после "стабильного" остеосинтеза активные движения в ГСС выполняются с первых дней после операции и продолжаются на этом этапе до достижения нормальной амплитуды. Вопрос о возможности осевой нагрузки на нижнюю конечность решается индивидуально, исходя из динамики сращения переломов [12, 15, 21, 119, 120]. В литературе отмечена положительная роль физических упражнений и статистически значимое улучшение исходов лечения с уменьшением послеоперационных осложнений при проведении реабилитации с первых дней после операции и до достижения конечных результатов [1, 65, 67, 76]. В программе реабилитации назначается ЛФК послеоперационного периода (упражнения на укрепляющие мышцы бедра, голени и стопы; упражнения с сопротивлением движению, дополнительным отягощением, статические упражнения). Назначается роботизированная механотерапия, механотерапия на механотерапевтических аппаратах с электроприводом/пневмоприводом при переломе костей, тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции при переломах и баланстерапия. Средства ЛФК назначаются в сочетании с ручным массажем стопы и голени, методами физиотерапии: электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, воздействие интерференционными токами, воздействие высокочастотным электромагнитным полем (индуктотермия), воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов терапия [1, 65, 67, 76].

При наличии рентгенологических признаков сращения перелома через 3 - 4 месяца после операции разрешается нагрузка на ногу и тренировка в ходьбе [42, 53, 67, 91].