1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина перелома ДОКГ характеризуется выраженным болевым синдромом в области дистального отдела голени и голеностопном суставе, нарушением функции сустава, сглаженностью контуров и отеком в нижней трети голени и голеностопном суставе, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке. При наличии смещения определяется укорочение сегмента голени, деформация на уровне дистального отдела голени и голеностопного сустава, тип которой (вальгусная, варусная деформация, анте-ретрокурвация) обусловлен направлением травмирующей энергии и положением стопы в момент травмы. Определяется патологическая подвижность в области дистального отдела голени и голеностопного сустава [21, 119].

Жалобы: на боли в области дистального отдела голени и голеностопного сустава, нарушение и резкая болезненность при сгибании и разгибании стопы, патологическую подвижность, деформацию голени и голеностопного сустава, припухлость и отек голени, голеностопного сустава и стопы, боли в области ран (при открытых переломах), возможно выстояние костных отломков в рану, наличие субэпидермальных фликтен с экссудатом и участков деэпителизации кожи при быстром нарастании отека мягких тканей. В случае несвежих переломов со значительным смещением отломков возможно образование очагов некроза кожи над выступающими костными отломками. При развитии компартмент-синдрома пациент предъявляет жалобы на выраженные боли, интенсивность которых резко усиливается при пассивном тыльном сгибании первого пальца стопы, нарушение движений стопы и пальцев. При продолжающейся манифестации компартмент-синдрома возникает нарушение кожной чувствительности стопы [15, 21, 120].

Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы.

Классическим механизмом травмы является осевая нагрузка, при которой таранная кость ударяет в область суставной поверхности ББК и приводит к образованию многооскольчатого перелома и импрессии центральной части суставной поверхности. Такой механизм возникает при падении с определенной высоты, как небольшой (2 - 3 м), так и значительной, в несколько этажей многоэтажного дома, причем тяжесть разрушения суставной поверхности в значительной мере зависит от качества костной ткани и возраста пациента. Этот же механизм повреждения пилона возможен при автотравме и смещении деталей двигателя автомобиля в область педалей, на которых в момент травмы были расположены ноги водителя [12, 15, 21, 87].

В ряде случаев перелом пилона может быть результатом травмы от прямого удара в область дистального отдела голени и голеностопного сустава.

Низкоэнергетические околосуставные и простые внутрисуставные переломы, возникающие вследствие ротации при фиксированной стопе, могут быть результатом спортивной травмы, например при катаниях на коньках или роликах, или происходить, аналогично переломам лодыжек, при подворачивании стопы и падении с высоты собственного роста [12, 15, 21].

Объективно: отек в области голени и голеностопного сустава, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация голени и голеностопного сустава, болезненность при пальпации в области дистального отдела голени и голеностопного сустава, крепитация костных отломков, патологическая подвижность в области дистального отдела голени и голеностопного сустава [15, 21, 119, 120]. При выраженной деформации голени, возможно чрезмерное натяжение кожи за счет выступающих костных отломков, чаще локализующееся на медиальной поверхности голени и голеностопного сустава [21, 87].

При выраженном отеке часто формируются серозные или геморрагические субэпидермальные пузыри - "фликтены", где в последующем образуются участки деэпителизации кожи, очаги сухого струпа и участки некроза кожи. При открытом переломе определяются раны, чаще локализующиеся на медиальной поверхности дистального отдела голени [21, 87].

При высокоэнергетических переломах, сопровождающихся выраженным отеком, возможно нарушение периферического кровообращения и иннервации стопы, а также развитие компартмент синдрома, с характерными клиническими проявлениями, в виде интенсивных болей, напряженного отека, бледности кожных покровов, резкой болезненности при пассивных движениях пальцев стопы, нарушении чувствительности кожи голени и стопы, отсутствии периферической артериальной пульсации [12, 15, 21, 87].

При подозрении на перелом дистального отдела костей голени всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза.

Особенности детского возраста: при некоторых переломах у детей клиническая картина может быть не такой выраженной как у взрослых. При поднадкостничных переломах может существенно не страдать опороспособность конечности, отсутствовать выраженный отек, что затрудняет дифференциальную диагностику между переломом, ушибом и растяжением связок. Для определения целесообразности выполнения рентгенографии при травматическом повреждении нижней трети костей голени могут быть использованы оттавские критерии (Университетская клиника, г. Оттава, Канада). Изначально данные критерии были разработаны для взрослых пациентов, впоследствии была показана их точность и у детей после 5 лет. Исходя из этих критериев, целесообразность выполнения рентгенограмм обоснована при невозможности пациента совершить более четырех шагов с полной нагрузкой на травмированную конечность, а также наличие болей или болезненности при пальпации в области апекса или задних поверхностей медиальной и латеральной лодыжки на протяжении проксимальных 6 см.