3.2 Хирургическое лечение

Выбор хирургической тактики при переломе пилона определяется типом перелома, состоянием мягких тканей, наличием сочетанных повреждений и индивидуальными особенностями пациента. При выполнении остеосинтеза приоритетным являются восстановление оси, длины и ротации голени, анатомичная реконструкция суставной поверхности ББК и восстановление стабильности голеностопного сустава.

- Пациентам при сочетании перелома ДОКГ с мягкотканными повреждениями рекомендована оценка состояния мягких тканей с целью определения тактики дальнейшего лечения [12, 16, 119, 120, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При наличии открытых переломов выбор дальнейшей тактики определяется в соответствии с рекомендациями в отношении лечения пациентов с открытыми переломами ДОКГ.

При наличии закрытых мягкотканных повреждений (ушибы, осаднения, подкожные кровоизлияния, гематомы, отслойки кожи и т.д.) выбор дальнейшей тактики лечения, сроки и метод остеосинтеза костей голени определяются тяжестью повреждения мягких тканей и общим состоянием пациента [12, 16, 119, 120].

- Рекомендовано хирургическое лечение пациентов с переломами ДОКГ с целью создания условий для консолидации перелома в случае наличия следующих показаний:

- наличие перелома дистального отдела большеберцовой кости со смещением отломков;

- наличие внутрисуставного перелома дистального отдела ББК, сопровождающееся нарушением конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав;

- открытые переломы дистального отдела костей голени;

- перелом дистального отдела костей голени в составе политравмы;

- неудовлетворительные результаты консервативного лечения [3, 12, 15, 48, 119, 120, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Особенности детского возраста: стабилизация внесуставных переломов при отсутствии стабильного удержания костных фрагментов чаще всего осуществляется с помощью спиц Киршнера (проволока костная ортопедическая***). Наличие функционирующих зон роста накладывает определенные ограничения в выборе метода стабилизации - фиксация перелома с трансфизарным проведением винтов, расположение пластин (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) с перекрытием винтами ростковых зон может приводить к формированию вторичных деформаций по мере роста ребенка и не рекомендовано. При необходимости достижения трансфизарной компрессии методом выбора может служить методика Weber. Стоит отметить, что трансфизарные фиксирующие элементы должны быть своевременно удалены для профилактики вторичных деформаций. При внутрисуставных переломах фиксация может осуществляться компрессирующими винтами (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***), однако рекомендовано их располагать параллельно зоне роста (без пересечения) - из эпифиза в эпифиз, из метафиза в метафиз [93]