1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы дистального отдела костей голени относятся к группе околосуставных и внутрисуставных переломов голеностопного сустава.

С точки зрения выбора тактики оперативного лечения в настоящее время наибольшее распространение имеет классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF). Согласно универсальной классификация переломов AO, переломам дистального отдела костей голени соответствует код 43 [69]. Переломы подразделяются на три типа, исходя из степени вовлечения суставной поверхности ББК:

- 43-A - внесуставной перелом:

- 43-A1 - внесуставной перелом, метафизарный простой;

- 43-A2 - внесуставной перелом, метафизарный клиновидный4

- 43-A3 - внесуставной перелом, метафизарный многооскольчатый (рис 29, а).

- 43-B - неполный внутрисуставной перелом:

- 43-B1 - неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание (рис 29, б);

- 43-B2 - неполный внутрисуставной перелом, раскалывание и вдавление;

- 43-B3 - неполный внутрисуставной перелом, оскольчатый со вдавлением;

- 43-C - полный внутрисуставный перелом:

- 43-C1 - полный внутрисуставной перелом, суставный простой, метафизарный простой;

- 43-C2 - полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный оскольчатый;

- 43-C3 - полный внутрисуставный перелом, многооскольчатый внутрисуставной, простой, клиновидный или многооскольчатый метафизарный;

По рекомендации последнего пересмотра классификации АО за 2018 год в сегменте 43 отдельно рассматривается сочетанный перелом МБК [69]. В случае его возникновения, он классифицируется как:

- 4F - малоберцовая кость:

- 4F-1 - проксимальнвй сегмент;

- 4F-1А - простой перелом;

- 4F-1В - оскольчатый перелом;

- 4F-2 - диафиз:

- 4F-2А - простой перелом;

- 4F-2В - клиновидный или многооскольчатый перелом;

- 4F-3 - дистальный сегмент:

- 4F-3А - простой перелом;

- 4F-3В - клиновидный или многооскольчатый перелом.

Комментарии.

Не потеряла своей актуальности классическая классификация внутрисуставных переломов пилона Ruedi-Allgower 1969 года, которая подразделяет эти травмы на три типа: тип I - внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза ББК без смещения отломков, тип II - внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза ББК со смещением отломков, тип III - внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза ББК со смещением отломков и импрессией суставной поверхности [78].

Современные взгляды на хирургическое лечение переломов пилона подразумевают обязательное выполнение КТ исследования для уточнения архитектоники перелома и выбора тактики хирургического лечения [89]. Для проведения предоперационного планирования рекомендуется применять классификации переломов пилона, основанные на данных КТ сканирования. Так, классификация D. Leonetti и D. Tigani (2017) составлена с учетом распространения перелома на суставную поверхность, величины смещения отломков, числа суставных фрагментов ББК, а также преимущественной ориентации плоскости перелома на уровне сустава и количества осколков [61]. Согласно этой классификации, выделяется четыре типа переломов. Тип I включает в себя внутрисуставные переломы без смещения отломков (тип Ia) и околосуставные переломы (тип Ib). Тип II - внутрисуставные переломы со смещением при наличии двух основных отломков; подтип IIS - при сагиттальной плоскости перелома, разделяющей пилон на медиальный и латеральный фрагменты; подтип IIF - при фронтальной плоскости перелома, разделяющей пилон на передний и задний фрагменты. Тип III - при наличии трех основных фрагментов также подразделяется на подтипы IIIS и IIIF. Тип IV включает четырехфрагментарные и многооскольчатые переломы, в том числе с импакцией центрального фрагмента дистальной суставной поверхности ББК в метадиафизарную зону. Определение типа перелома пилона, согласно предложенной классификации, позволяет более правильно планировать оперативное вмешательство, выбирать наиболее подходящий хирургический доступ или их комбинацию и применять для стабильной фиксации соответствующий имплантат. Так, если основная плоскость перелома расположена сагиттально (типы IIS и IIIS), предпочтительно медиальное расположение фиксатора и введение винтов перпендикулярно плоскости перелома. Если плоскость перелома расположена фронтально (IIF и IIIF), следует располагать имплантат на передней или задней поверхности пилона. В случаях фиксации перелома IV типа возможно использование нескольких имплантатов [61].

Для открытых переломов ДОКГ применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) [39] в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams (1984) [40]:

Тип I - открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;

Тип II - открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;

Тип IIIA - открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны;

Тип IIIB - открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны;

Тип IIIC - открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.

Особенности детского возраста: у детей наиболее часто используемой классификацией переломов с повреждением зоны роста является классификация Salter-Harris. В данной классификации каждому типу травмы придается прогностическое значение.

Тип I - Эпифизеолиз - перелом проходит только по зоне роста.

Тип II - Метаэпифизеолиз - перелом проходит по зоне роста, затем линия перелома переходит на метафиз.

Тип III - Перелом эпифиза - перелом проходит по зоне роста, затем линия перелома переходит на эпифиз.

Тип IV - Метаэпифизарный перелом - линия перелома проходит через метафиз, зону роста и эпифиз.

Тип V - Вколоченный перелом с повреждением зоны роста - перелом с "разрушением, вколачиванием" зоны роста в результате воздействия травмирующей силы по оси кости. Такой тип перелома возникает крайне редко (около 1%), при этом достаточно часто возникает преждевременное закрытие зоны роста. Также для детского возраста используется классификация повреждений дистальной части голени Dias-Tachdjian, в которой учитывается наличие зон роста. Повреждения в области голеностопного сустава разделяются в зависимости от положения стопы в момент травмы и направления травмирующей силы [26]. Кроме того, имеется два специфических перелома для детского возраста, которые являются исключением для данной классификации - это перелом Tillaux (Salter-Harris III) и трехплоскостной перелом. Также в детском возрасте выделяются специфические переломы, которые встречаются в том числе и в дистальной части костей голени - это поднадкостничный перелом и перелом по типу "зеленой ветки".