2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на перелом ДОКГ рекомендуется выполнение рентгенографии голени (рентгенография нижней конечности, рентгенография коленного сустава, рентгенография голеностопного сустава) с захватом голеностопного и коленного суставов в двух проекциях с диагностической целью. [3, 12, 15, 21, 82, 87, 119, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Рентгенограммы позволяют оценить нарушение оси конечности и сделать первичные заключения по направлению травмирующих сил и первичной травматической деформации. Для корректной оценки первичных рентгенограмм рекомендуется определить отклонения стандартных референтных линий (анатомическая и механическая ось ББК) и углов [113]. В норме во фронтальной плоскости суставная поверхность ББК наклонена под углом 89 (86 - 92) градусов к оси ББК образует в ряде случаев незначительный физиологический вальгус, в других случаях незначительный варус. В сагиттальной плоскости угол наклона суставной поверхности ББК составляет 80 (78 - 82) градусов [113]. Для выявления первичной травматической деформации (вальгусная, варусная, нейтральное положение, анте-, ретрокурвация ББК) в ряде случаев необходимы рентгенограммы контралатеральной конечности. По данным на первичных рентгенограммах необходимо оценить характер и тип перелома, степень вовлечения латеральной, медиальной и задней колонн (компрессия или дистракция соответствующих колонн), наличие, тип и локализацию перелома МБК.

Особенности детского возраста: при затруднении в диагностике переломов (трансфизарные повреждения, поднадкостничные переломы) рекомендовано проведение сравнительной рентгенографии сегмента контрлатеральной конечности. Также при оценке оси нижней конечности и рентгеноматерических показателей следует руководствоваться возрастными особенностями и, при возможности, проводить сравнительную оценку с контрлатеральной конечности. При поднадкостничных переломах линия перелома на рентгенограммах обычно не видна, а рентгенологическая диагностика такого перелома заключается в выявлении углообразного нарушения контура метафиза ("ступени") на стандартных рентгенограммах.

- Всем пациентам с переломом ДОКГ рекомендуется выполнение СКТ дистального отдела голени (компьютерная томография нижней конечности) и голеностопного сустава (компьютерная томография сустава) при подозрении на внутрисуставной характер перелома с целью уточнения диагноза [3, 12, 15, 21, 61, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: СКТ предоставляет дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, наличие и локализации импрессии суставной поверхности ББК. [3, 12, 15, 21, 61, 89]. Рекомендуется проведение тщательной оценки 3D реконструкции, фронтальных, сагиттальных и аксиальных срезов КТ. Для оценки конгруэнтности ДМБС на аксиальных срезах рекомендуется ориентироваться на контралатеральную конечность.

При двухэтапном хирургическом лечении переломов пилона целесообразно выполнение СКТ после наложения первичного АВФ в режиме умеренной дистракции, так как дистракция обеспечивает первичную репозицию основных фрагментов перелома за счет лигаментотаксиса, что значительно облегчает выполнение предоперационного планирования [6, 48].

- Всем взрослым пациентам с переломом ДОКГ рекомендуется выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижней конечности при подозрении на нарушение кровоснабжения дистальных отделов травмированной конечности с целью исключения повреждения магистральных сосудов [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется ррегистрация ЭКГ всем пациентам старше 65 лет, а также всем взрослым пациентам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное лечение перелома ДОКГ с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (большая ортопедическая операция) [49, 114].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения перелома ДОКГ всем пациентам старше 65 лет, а также взрослым пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием. [29, 77].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения перелома ДОКГ всем взрослым пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента, если перед операцией не определялся уровень N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение Г2) [8, 29].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Проведение эхокардиографии может быть рассмотрено перед планируемым хирургическим лечением перелома ДОКГ у пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы [18, 84, 114].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома ДОКГ до улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента, показан перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение [114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. После подтверждения диагноза перелома дистального отдела костей голени методами лучевой диагностики решается вопрос о госпитализации пациента в стационар. Пациент должен быть госпитализирован в стационар, если планируется оперативное лечение. В случае выбора консервативного лечения пациенту может быть произведена иммобилизация нижней конечности. Метод первичной иммобилизации будет описан ниже, в разделе, посвященном консервативному лечению.