4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Рекомендуется при консервативном лечении ПОПК амбулаторная реабилитация, которая предусматривает три периода: ранний период (2 - 5 недель) при фиксации области перелома ортезом или косыночной повязкой, постиммобилизационный период (5 - 8 недель) и восстановительный период (9 - 12 недель) [84, 87, 88].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при консервативном лечении ПОПК на первом этапе реабилитации выполнение индивидуальной программы реабилитации, включающей динамические движения в свободных от иммобилизации суставах, изометрические упражнения для мышечных групп плеча, надплечья и области лопатки, дыхательных упражнений [18, 87, 88].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Программа назначается врачом ФРМ/ЛФК и проводится в домашних условиях. Через 5 - 6 дней на период выполнения упражнений, иммобилизирующая повязка снимается и выполняются движения в локтевом суставе (возможно с помощью здоровой руки) и качательные движения свободно свисающей рукой в плечевом суставе.

- Рекомендуется при консервативном лечении ПОПК амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программам второго и третьего периода с проведением динамического наблюдения врачом ФРМ/ЛФК [84, 87].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В зависимости от степени выраженности функциональных нарушений в конечности врач ФРМ/ЛФК решает вопрос о месте проведения дальнейшей реабилитации: дома или в дневном стационаре при более выраженной дисфункции, требующей комплексного применения средств реабилитации (массаж, физиотерапия, механотерапия)

- Рекомендуется при консервативном лечении ПОПК программа реабилитации второго и третьего периодов с использованием: упражнений с самопомощью, свободных, с помощью блоков; простейшей механотерапии; пассивной механотерапии для плечевого сустава; упражнений на восстановление мышечной силы и тренировки координации движений руки; аэробные упражнения общего воздействия и тренировку самообслуживания [85, 87].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Программа реабилитации составляется индивидуально с учетом возраста пациента, его общего состояния, включая когнитивные нарушения, и степени выраженности функциональных нарушений в руке.

- Рекомендуется при консервативном лечении ПОПК во втором и третьем периоде реабилитации применение ручного и аппаратного массажа области плеча и надплечья [86, 25].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Массаж и физиопроцедуры уменьшают отечность тканей, уменьшают боль, повышают эластичность тканей и улучшают микроциркуляцию.

- Рекомендуется после фиксации перелома ПОПК (интрамедуллярный, чрескожный и накостный остеосинтез) функциональное восстановление верхней конечности и активизацию пациента начинать в течение 24-х часов после операции и не позже 10 - 14 суток от травмы после консультации врача ФРМ/ЛФК [1, 75, 89].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Общими задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Локальными задачами являются уменьшение отека мягких тканей, создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей, уменьшение болевого синдрома, улучшение условий кровообращения в конечности и профилактика тугоподвижности в суставах.

- Рекомендуется после остеосинтеза ранняя реабилитация (1 - 2 неделя) и амбулаторная реабилитация (6 недель) с целью восстановления функции конечности и самообслуживания [1, 86, 90].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется после остеосинтеза программа ранней реабилитации, включающая свободные динамические, изометрические упражнения для мышц плеча и надплечья, дыхательные и аэробные упражнения [86].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется после остеосинтеза программа амбулаторной реабилитации, включающая пассивные упражнения, упражнения с самопомощью, с предметами, на блоковых механотерапевтических аппаратах, пассивную механотерапию, резистентных упражнений для плечевого сустава и мышечных групп руки [87].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется после остеосинтеза при наличии признаков консолидации перелома на контрольной рентгенограмме включать в программу амбулаторной реабилитации/дневной стационар силовые упражнения, тренировку бытовых навыков и самообслуживания, физические упражнения в воде и лечебное плавание [99].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуются после остеосинтеза физические методы лечения, направленные на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Показано применение физиотерапевтических процедур при отсутствии противопоказаний к ним по назначению врача ФРМ/ врача-физиотерапевта [25, 98 - 100].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Программа ранней реабилитации включает криотерапию и электроаналгезию, аппаратный массаж, программа амбулаторной реабилитации, после снятия швов и отсутствия воспаления в области операции, - ручной массаж мышц плеча и области лопатки для улучшения кровообращения и улучшения функционального состояния мышц [1].

- Рекомендуется после эндопротезирования плечевого сустава проведение трех периодов реабилитация с целью восстановления подвижности нового сустава, укрепления мышц, восстановления координации движений, необходимых для нормальной функции всей руки: первый 0 - 3 недели, второй 3 - 9 неделя, третий после 9 недель после операции [91 - 94].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Данные литературы по длительности периодов реабилитации не однозначны, некоторые авторы выделяют четвертый период, однако достоверно показана необходимость послеоперационной реабилитации.

- Рекомендуется после эндопротезирования плечевого сустава проведение ранней реабилитации в ортопедическом отделении стационара и амбулаторно при фиксации руки в ортезе с использованием изометрических, упражнений с самопомощью и дыхательных упражнений в плечевом суставе с целью уменьшения отека и улучшения кровообращения, профилактики тугоподвижности в суставах руки и восстановления тонуса мышечных групп плеча и лопаточной области [91, 94 - 96].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Сразу после операции рука фиксируется в ортезе, продолжительность ношения которого и тип определяет оперирующий хирург. Это связано с индивидуальными особенностями проведенного оперативного вмешательства.

Ортез обеспечивает покой области хирургического вмешательства, что является профилактикой дислокации сустава и способствует уменьшению боли и улучшению заживления мягких тканей. На этом этапе (0 - 3 недели) ортез снимается только для выполнения упражнений.

Перед выпиской из стационара больного консультирует врач ФРМ/ЛФК и составляет индивидуальную программу реабилитации с рекомендациями по двигательному режиму и необходимым физическим упражнениям для дома.

- Рекомендуется после эндопротезирования плечевого сустава проведение амбулаторного, второго этапа реабилитации (3 - 9 недель после операции) с целью восстановления пассивной подвижности в суставе, постепенного восстановления активных движений и динамической стабильности плеча [90 - 92, 94, 95].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Реабилитация проводится дома или амбулаторно под динамическим контролем врача ФРМ/ЛФК. Выполняются активные с помощью и активные движения в плечевом суставе в амплитуде до боли в сагиттальной и фронтальной плоскости. Наружная ротация в течении 6 недель не допускается. Ношение ортеза в этот период не обязательно, но желательно в местах скопления людей, например, в общественном транспорте, на улице в толпе. Можно использовать руку в самообслуживании, но ничего не поднимать, кроме чашки кофе и только перед собой.

- Рекомендуется после эндопротезирования плечевого сустава проведение амбулаторного третьего этапа реабилитации (9 - 12 недель после операции) с целью восстановления амплитуды активных движений в суставе, силы мышц плеча и работоспособности руки [90, 91, 95, 96].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Реабилитация проводится дома, амбулаторно или в дневном стационаре. Программа составляется врачом ФРМ/ЛФК и включает выполнение изотонических, концентрических и эксцентрических упражнений, пассивного растяжения тканей в случае контрактуры (у пациентов с нормальной костной структурой и признаками сращения при рентгенографическом исследовании).

До 6 месяцев после операции нельзя поднимать ничего тяжелее 3 кг. Вес никогда не поднимется за голову, только до уровня пока его видно. Не допускаются рывки и толчки.

Через 4 - 6 месяцем возможно плавание, настольный теннис [97].

- Рекомендуется после эндопротезирования плечевого сустава применение физических методов (криотерапия локальная, низкоинтенсивное лазерное облучение кожи, чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС) для уменьшения отека и боли на этапе ранней реабилитации и ручного массажа (массаж верхней конечности, надплечья и области лопатки) для улучшения кровообращения и тонуса мышц плеча и области лопатки на третьем этапе реабилитации) [25, 93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется после эндопротезирования плечевого сустава выполнение методических указаний к выполнению физических упражнений для профилактики развития нестабильности сустава и постоперационных переломов, а также для ускорения сроков восстановления [90 - 95].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии:

Методические указания к выполнению физических упражнений сводятся к следующему:

- раннее начало выполнения упражнений;

- медленный темп выполнения движений с фиксацией крайних положений и максимально возможным вовлечением мышц и растяжением мягких тканей;

- применение только активных упражнений с возрастающей нагрузкой: с помощью, в облегченных условиях, с использованием блоковых и других механотерапевтических аппаратов, активных свободных, активных с дополнительной нагрузкой, изометрических, статических, с сопротивлением движению;

- отведение в плечевом суставе всегда выполняется в плоскости лопатки.

не применяется на начальных этапах реабилитации пассивная механотерапия, сложные комбинированные движения особенно с заведением руки за спину

- выполнение упражнений может вызывать дискомфорт, но никогда не вызывать боль;

все упражнения выполняются ежедневно, 4 - 5 раз в день; каждое упражнение выполняется 5 - 10 раз.