1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр - это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина - это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома [5].

Все метаэпифизарные переломы делятся на внесуставные и внутрисуставные. Внутрисуставные переломы, в свою очередь, подразделяются на неполные, при которых часть суставной поверхности остается интактной и сохраняет связь с неповрежденным диафизом, и полные, при которых повреждается весь поперечник метафизарной кости, при наличии зоны роста у детей перелом проходит по зоне роста и называется эпифизиолизом.

Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно классификации АО, плечевая кость имеет номер 1. ПОПК кости кодируется как 11. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: A, B и C.

11-A - внесуставной двухфрагментарный перелом ПОПК

11-A1 - перелом бугорка плечевой кости (большого или малого)

11-A2 - перелом хирургической шейки плечевой кости

11-A3 - вертикальный перелом

11-B - внесуставной трехфрагментарный перелом ПОПК с переломом хирургической шейки

11-B1 - перелом хирургической шейки в сочетании с переломом бугорка (большого или малого)

11-C - внутрисуставной или четырехфрагментарный перелом ПОПК

11-C1 - перелом анатомической шейки ПОПК

11-C3 - перелом анатомической шейки в сочетании со сложным переломом метаэпифизарной части или с распространением на диафиз

Четырехфрагментарная классификация переломов ПОПК по Neer подразумевает выделение в ПОПК на 4 фрагмента: диафиз плечевой кости, большой бугорок, малый бугорок и суставная поверхность головки плечевой кости. Деление на категории основано на количестве смещенных фрагментов ПОПК с дополнительными категориями для переломовывихов и внутрисуставных переломов. Смещение определяется как расхождение отломков более чем на 1 см или ротационные смещения отломков относительно друг друга более чем на 45 градусов.

Классификация Neer:

Однофрагментарный перелом - ни один из отломков не отвечает критериям смещения. В данном случае независимо от количества или расположения линий переломов ПОПК перелом классифицируется как однофрагментарный.

Двухфрагментарный перелом - один из фрагментов смещен, это может быть большой бугорок, малый бугорок или фрагмент с суставной поверхностью с линией перелома на уровне хирургической или анатомической шейки.

Трехфрагментарный перелом - перелом одного из бугорков в сочетании с переломом хирургической шейки плечевой кости с ротационным смещением отломков.

Четырехфрагментарный перелом - переломы со смещением с образованием 4 фрагментов (оба бугорка, суставная поверхность и диафизарная часть). Обычно суставная поверхность головки плечевой кости смещается латерально и вывихивается. Данная травма сопровождается высоким риском аваскулярного некроза.

Четырехфрагментарный перелом с вальгус-импакцией - перелом характеризуется тем, что головка плечевой кости вколачивается между бугорками и принимает вальгусное положение. Данная категория добавлена Neer в связи с тем, что при таком типе перелома суставная поверхность ПОПК сохраняет конгруэнтность с суставной впадиной лопатки, что предопределяет прогноз и лечение отличные от классического четырехфрагментарного перелома.

Переломовывихи и переломы суставной поверхности головки плечевой кости - данный тип травмы выделен в отдельную категорию в связи с тем, что характеризуется высоким риском аваскулярного некроза и гетеротопической оссификации. Переломы суставной поверхности подразделяются на переломы по типу раскола и переломы с импрессией суставной поверхности [6].

Для открытых переломов ПОПК применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) [7] в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams (1984) [8]:

Тип I - открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;

Тип II - открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;

Тип IIIA - открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны;

Тип IIIB - открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны;

Тип IIIC - открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.

У детей применяется общая классификация переломов при наличии зоны роста по Salter-Harris.