4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Рекомендуются пациентам со злокачественными опухолями носоглотки программы профилактической гимнастики и обучение тактике глотания до начала лечения для уменьшения нарушения глотания при проведении противоопухолевой терапии [48].

Уровень достоверности доказательств - 5 (уровень убедительности рекомендаций - C).

- Нутритивно-метаболическая реабилитация не менее 7 суток рекомендована с целью снижения частоты послеоперационных осложнений и длительности пребывания пациента со злокачественными новообразованиями (ЗНО) носоглотки в стационаре [49].

Уровень достоверности доказательств - 5 (уровень убедительности рекомендаций - C).

Комментарий: Нутритивная поддержка при планировании хирургического лечения проводится при наличии хотя бы одного из указанных факторов: непреднамеренном снижении массы тела за последние 6 мес. (потеря 10% и более), индексе массы тела < 20 кг/м², гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемия < 30 г/л, ухудшении возможности приема пищи за последнюю неделю. В случае проведения химиотерапии показаниями являются: индекс массы тела < 20 кг/м2; потеря более 5% массы тела за 6 мес.; гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемия < 30 г/л; невозможность адекватного питания через рот; энтеропатия средней и тяжелой степени

- Пациентам с ЗНО носоглотки, получающим химиотерапевтическое лечение рекомендуется раннее начало физических нагрузок с целью профилактики возникновения и прогрессирования саркопении уменьшения слабости, улучшения качества жизни и психологического состояния пациентов, получающих адъювантную ХТ, увеличения толерантности к физической нагрузке [50].

Уровень достоверности доказательств - 3 (уровень убедительности рекомендаций - B).

Комментарий: Проведение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки, элементов Тайчи в течение 4 мес. на фоне ХТ приводит к увеличению жизненной емкости легких, насыщенности крови кислородом, силы мышц, объема движений в крупных суставах, снижения индекса массы тела [51].

- Для уменьшения утомляемости и повышения выносливости у пациентов с ЗНО носоглотки на фоне проведения ХЛТ рекомендуется проведение лечебной физкультуры (ЛФК) в виде аэробных упражнений средней интенсивности в сочетании с упражнениями на сопротивление [52].

Уровень достоверности доказательств - 2 (уровень убедительности рекомендаций - B).

Комментарий: Сочетание ЛФК с психологической поддержкой используется в качестве комплексного лечения слабости на фоне ХТ [53]. Помимо этого, целесообразно проведение курса общего массажа медицинского (A21.01.001) в течение 6 недель с целью уменьшения слабости на фоне комбинированного лечения [54].

- Упражнения на тренировку баланса рекомендованы пациентам с ЗНО носоглотки, получающим химиотерапию, для коррекции полинейропатии [55].

Уровень достоверности доказательств - 3 (уровень убедительности рекомендаций - B).

- Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ [56].

Уровень достоверности доказательств - 2 (уровень убедительности рекомендаций - A).

- Рекомендовано воздействие переменным магнитным полем (ПеМП) (A17.30.019) в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ [57].

Уровень достоверности доказательств - 2 (уровень убедительности рекомендаций - B).

- Рекомендуется воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен (A22.07.008) в профилактике и лечении мукозитов полости рта на фоне ХТ [58, 59].

Уровень достоверности доказательств - 1 (уровень убедительности рекомендаций - A).

Комментарий: Для профилактики мукозита полости рта рекомендована низкоинтенсивная лазеротерапия на слизистые оболочки полости рта.

- Рекомендовано на фоне ХТ применение аппаратов для профилактики алопеции при химиотерапии [60].

Уровень достоверности доказательств - 3 (уровень убедительности рекомендаций - B).

- Рекомендуется начать низкоинтенсивное лазерное облучение кожи (A22.01.005) через 3 дня после начала ЛТ и проводить ее 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита [62].

Уровень достоверности доказательств - 5 (уровень убедительности рекомендаций - C).

Комментарий: С момента проявлений и до полного исчезновения лучевого мукозита показано применение дерматопротекторов (A01AD11 Прочие препараты ранозаживляющих местных средств (гели, раствор мочевины мази и др.) и др.). При регулярном орошении полости рта изотоническим раствором удаляются остатки пищи и накопившиеся выделения. Для аппликаций в полости рта или для закапывания в нос рекомендуются масла (оливковое, персиковое, облепихи или шиповника). При наличии болевого синдрома применяют анестетики для местного применения (D04AB: Местные анестетики для наружного применения) (D04AB: Местные анестетики для наружного применения) и системные анальгетики [63]. Чаще всего требуется назначение опиоидов, причем следует обратить внимание на трансдермальные формы их применения [64].

С момента проявлений лучевого дерматита и до полного стихания реакций показано применение D11AX Прочих препаратов, применяемых в дерматологии) (гели, диоксометилтетрагидропиримидин, рибофлавин), а также солнцезащитных средств. Кожу необходимо оберегать от трения и раздражения. Для борьбы с ксерозом используют крем с мочевиной, масляный раствор ретинола (A11CA01 Ретинол (витамин A)). При биолучевом дерматите целесообразно применение крема с витамином K.

В постлучевом периоде нормальные ткани, подвергшиеся облучению, очень ранимы, поэтому к ним нужно относиться бережно. В ранние сроки не рекомендуется выполнение инвазивных диагностических процедур и биопсии без крайней необходимости. Показан подбор диеты, и нутритивная поддержка [65, 66]. Травмы, алкоголь, курение, раздражающая пища легко вызывают изъязвление слизистой оболочки, что нередко сопровождается обнажением кости нижней челюсти с последующим развитием остеомиелита. Частой причиной лучевого остеомиелита является удаление зубов в зоне предшествующего облучения, в связи с чем следует по возможности ограничиваться консервативными методами и только в случае необходимости проводить удаление зубов на фоне антибиотикотерапии.