2.3.2 Интраоперационная диагностика

- Пациентам с ортопедическими имплантатами при выполнении ревизионной операции, в том числе реэндопротезирования, при подозрении на ИАИ рекомендуется выполнить при наличии возможности срочное интраоперационное патолого-анатомическое исследование операционного материала (периимплантных тканей), для подтверждения или исключения инфекционного процесса и возможного изменения тактики хирургического лечения [116, 117].

УДД 2УУР А

Комментарии. Наличие картины острого воспаления при срочном патолого-анатомическом исследовании замороженных образцов перипротезных тканей, описываемой врачом-патоморфологом, с высокой вероятностью свидетельствует о наличии ППИ. В настоящее время разработаны гистологические критерии для подтверждения инфекционного процесса в тканях. Так согласно критерию Фельдмана - выявление более 5 нейтрофилов не менее чем в 5 полях зрения при микроскопном увеличении x400, свидетельствует о наличии ИАИ [116, 117]. Кроме того, патолого-анатомическое исследование операционного материал с использованием специфических методов окрашивания позволяет идентифицировать бактерии и грибы [118].

- Пациенту с подтвержденной или подозреваемой ИАИ рекомендуется интраоперационное взятие не менее трех образцов перипротезных тканей, а также удаленные имплантаты для дальнейшего микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [74, 119, 120].

УДД 2 УУР B

Комментарии. Культуральное исследование образцов тканей, а также соникационной жидкости после обработки удаленных имплантатов ультразвуком имеет важное значение для дифференцировки контаминации от инфекции. При проведении культивирования тканевых биопратов во флаконах для культивирования крови достаточно трех биоплатов, при использовании стандартных методик культивирования не менее четырех образцов периимплантной ткани [120]. Рост вирулентного микроорганизма (например, S. aureus, K. pneumoniae) хотя бы в одном из образцов биоматериала (аспират, тканевой биоптат, удаленный компонент) является диагностическим критерием ППИ. Выделение одного и того же низковирулентного микроорганизма (к примеру, S.epidermidis, Propionibacterium acnes), неотличимого на основании результатов общепринятых лабораторных тестов, включая генную и специальную идентификацию и антибиотикограмму, из двух и более тканевых биоптатов или из синовиальной жидкости и одного интраоперационного тканевого биоптата или удаленного имплантата (компонента эндопротеза) подтверждают наличие ИАИ [32, 39, 54, 74]. При этом выделение низковирулентного возбудителя из одного образца биоматериала или удаленной конструкции не рекомендовано однозначно расценивать как подтверждение ИАИ и следует оценивать в комплексе с другими результатами обследования. Культуральное исследование жидкости после ультразвуковой обработки удаленных имплантатов может повысить точность микробиологического диагноза, в том числе у пациентов, получающих антимикробную терапию [92, 112, 121, 122]. Полученные результаты позволят в раннем послеоперационном периоде установить окончательный микробиологический диагноз и скорректировать антибактериальную терапию [4].

- Пациенту с ортопедическим имплантатом во время выполнения ревизионной операции по его замене рекомендуется взятие нескольких образцов перипротезных тканей для дальнейшего патолого-анатомического исследования операционного материала [117, 123 - 125].

УДД 2 УУР В

Комментарии. В соответствии с международными критериями патолого-анатомическое исследование биопсийных/операционных материалов является составной частью диагностики ИАИ [50, 60, 123]. Среди существующих методик подсчета клеток наибольшую значимость для диагностики инфекции продемонстрировал метод определения нейтрофильных гранулоцитов с применением разных видов окрашивания в нескольких полях зрения при микроскопии с большим увеличением - HighPower-Fields (HPF). В настоящее время доказано наличие прямой корреляционной связи между количеством нейтрофильных гранулоцитов и наличием бактериальной инфекции, а также определены диагностические критерии. В основе диагностики ППИ лежит метод подсчета нейтрофильных гранулоцитов в SLIM (synovial-like interface membrane = синовиально-подобной поверхностной мембране) и согласно классификации Кренна и Моравица [125] наличие мембраны II (инфекционного) или III (смешанного) типа свидетельствует о перипротезной инфекции, даже без каких-либо других клинических или лабораторных проявлений [21, 125].