5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Пациентам, которым выполняют операции с установкой металлоконструкций (эндопротезирование, остеосинтез переломов и пр.), рекомендовано проведение периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции области хирургического вмешательства [288 - 290].

УДД 1 УУР А

- Пациентам, которым выполняют плановое эндопротезирование крупных суставов, не рекомендуется локальное применение антибактериальных препаратов системного действия для профилактики инфекции области хирургического вмешательства [291].

УДД 3 УУР А

Комментарии. Эндопротезирование суставов относят к чистым операциям, при которых развитие осложнений сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровью и жизни пациента. Рекомендуется выбор антимикробных препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) основывать на наличии их активности в отношении наиболее вероятных возбудителей ИОХВ при конкретной операции. Основными препаратами для ПАП при ортопедических операциях являются цефазолин** или цефуроксим**, при непереносимости цефалоспоринов - #клиндамицин**, ванкомицин** [1, 288]. Последний также является препаратом выбора при риске развития инфекции, вызванной MRSA. В случае высокого риска развития инфекционного осложнения (иммунокомпроментированный пациент, инфекции в анамнезе, перенесенный курс АБТ в течение 2 месяцев до операции и пр.) целесообразно проконсультировать пациента с клиническим фармакологом при его наличии в стационаре. Подробно все особенности проведения периоперационной антибиотикопрофилактики при плановом эндопротезировании рассмотрены в методических рекомендациях "Профилактика инфекций области хирургического вмешательства" [1].

В случае открытых переломов профилактическое введение АБП эффективно для предупреждения ранней инфекции. Препаратов выбора является цефазолин**, который следует вводить как можно скорее после травмы. Однако пациентам с открытыми переломами III типа по Gustilo и Anderson [292] (диафизарные переломы с расхождением и потерей сегмента; с повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненные раны; травмы, полученные при действии высококинетической энергии) целесообразно расширить спектр активности назначаемой АБТ за счет препаратов, действующих на Гр(-) возбудителей. В таких случаях целесообразно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина** [293 - 295] или монотерапию препаратов #ампициллин+[сульбактам]** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 сут) [296], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson АБТ не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [297].

После окончания лечения и выполнения реимплантации эндопротеза целесообразно в течение 3 лет динамическое наблюдение врача-травматолога-ортопеда в первые полгода 1 раз в 3 месяца, затем через 6 месяцев и далее 1 раз в год [32, 54]. Обследование при диспансерном наблюдении включает рентгенографию пораженной части скелета; клинический (общий) анализ крови; исследование уровня СРБ в крови и консультацию врача-травматолога-ортопеда.

Несмотря на пожизненно сохраняющийся риск развития ППИ у пациентов с эндопротезами суставов, применение антибиотикопрофилактики при проведении стоматологических процедур, колоноскопии и других инвазивных процедурах должно быть индивидуальным и проводиться с учетом факторов риска пациента и сложности самой инвазивной процедуры. К группам риска относят пациентов с системными заболеваниями (ревматоидный артрит СКВ и другие), в состоянии иммуносупрессии (лекарственной, радиационной), диабетом I типа, гемофилией, инфекцией других органов [48, 247, 298].

Развитие раннего послеоперационного поверхностного или глубокого нагноения после оперативного вмешательства у больных с ППИ трудно назвать осложнением после хирургического лечения. Следствием такого исхода могут быть трудности с подбором этиотропной антибактериальной терапии, обусловленные резистентностью возбудителя или непереносимостью пациента, невозможность тщательной хирургической санации гнойного очага из-за технических трудностей и/или состояния пациента, выбор неадекватной лечебной тактики, иммунокомпроментированное состояние пациента (из-за сопутствующей патологии, многочисленных оперативных вмешательствах в анамнезе, старческого возраста и пр.). Рецидив ППИ может быть обусловлен также выраженным остеопорозом, обширным инфекционным поражением и трофическими изменениями мягких тканей в области сустава, ограниченными ресурсами пластических тканей в непосредственной близости от очага. Однако рецидив может быть следствием небрежного отношения пациента к состоянию собственного здоровья и недобросовестному отношению пациента к проводимому лечению (нарушение лечебного режима, прерывание курса антибактериальной терапии и пр.).