3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение на дооперационном этапе должно быть направлено на купирование болевого синдрома с применением в зависимости от его выраженности - НПВП и/или парацетамола**, при их неэффективности - опиоидные анальгетики, а также на подготовку пациента к большому оперативному вмешательству, что подразумевает компенсацию сопутствующей патологии [49, 54]. После ревизионных операций по поводу ИАИ на костях и суставах нижних конечностей и позвоночнике, как и после любых больших ортопедических операциях на опорно-двигательном аппарате пациенту необходимо проводить фармакологическую профилактику венозных тромбоэмболических осложнений с применением антитромботических препаратов (АТХВ01А) [111], а также симптоматическую терапию, включающую адекватное обезболивание, нутриционную поддержку, препараты железа и системную антибактериальную терапию [203], инфузионная терапия для коррекции ОЦК и электролитных нарушений; а также при необходимости препараты для терапии сопутствующей патологии.

- Пациентам, с гипопротеинемией и/или снижением нутриционного статуса, рекомендуется коррекция этих нарушений для снижения риска неблагоприятного исхода лечения [143, 144].

УДД 5 УУР C

Комментарии. В настоящее время неопровержимым является факт, что снижение нутриционного статуса, в том числе гипоальбуминемия, являются неблагоприятным прогностическими признаками для исхода ревизионных операций [143, 144], что является основанием для назначения таким пациентам нутритивной поддержки (АТХ B05BA01 Аминокислоты**, АТХ B05AA01 Альбумин**) и препаратов железа для парентерального применения (АТХ B03AC).

- Всем пациентам с умеренным или выраженном болевом синдроме после ревизионных операций на опорно-двигательном аппарате рекомендуется назначение обезболивающих: НПВП, парацетамола**, опиоидных анальгетиков [145];

УДД 2 УУР А

Комментарии. Мультимодальная анальгезия, определяемая как использование различных анальгетических препаратов и методов, нацеленных на различные механизмы действия в периферической и/или центральной нервной системе, может иметь аддитивные или синергические эффекты и более эффективное облегчение боли по сравнению с одномодальными методами. Для каждой конкретной ситуации возможны различные мультимодальные комбинации и режимы в зависимости от объема конкретной операции и индивидуальных особенностей пациента. Системная терапия может сочетаться с локальным введением местных анестетиков, а также выполнением регионарной или нейроаксиальной анестезии, особенно для предупреждения интенсивных болей в раннем послеоперационном периоде. Системные опиоиды требуются не всем пациентам [145].

- Пациентам с ИАИ в большинстве случаев при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение комбинированной длительной (не менее 6 недель) большедозной антибактериальной терапии для усиления антимикробного эффекта, активности в отношении микробных биопленок и внутриклеточно расположенных возбудителей [146 - 155].

УДД 2 УУР А

- Пациентов с ИАИ в послеоперационном периоде при положительной клинико-лабораторной динамике на фоне курса парентеральной антибактериальной терапии рекомендуется переводить на пероральный прием антибактериальных препаратов системного действия с высокой биодоступностью [156].

УДД 2 УУР В

- Пациентам, у которых ИАИ вызвана полирезистентными штаммами возбудителей, при рецидивирующем течении инфекции, а также при наличии противопоказаний или развитии нежелательных явлений при приеме антибактериальных препаратов рекомендовано выполнить консультацию специалиста по антимикробной химиотерапии (клинического фармаколога или инфекциониста) [157].

УДД 5 УУР C

Комментарии. Основой антибактериальной терапии ИАИ является стационарное внутривенное введение (продолжительностью 7 - 14 дней) препаратов с последующим переходом на пероральный прием преимущественно бактерицидных антибиотиков с хорошей биодоступностью [158]. Для пациентов с ППИ, которым выполнена санирующая операция с сохранением имплантата или его одноэтапной заменой рекомендуется продленный до 3-месяцев курс лечения [155, 319]. Данная продолжительность комбинированной терапии показала сходную эффективность в сравнении с 6 месячным курсом терапии у пациентов с сохранением эндопротеза коленного или тазобедренного сустава в нескольких клинических исследованиях, включая рандомизированные [147, 148, 151]. В случае двухэтапного лечения ППИ общепринятой является продолжительность курса АБТ до 6 - 8 недель после каждого этапа в зависимости от характера инфекционного процесса [21, 54, 159]. На основе собственных разработок [4, 21, 54] и рекомендаций европейских коллег [159] сформированы перечни препаратов для этиотропной антибактериальной терапии (Приложение А3.1), которые составлены с учетом накопленных к настоящему времени знаний о патогенезе ППИ, результатах мониторинга чувствительности возбудителей АИА к антибиотикам и известных способах воздействия на микробные биопленки.

В отношении ПАИ не существует сравнительных исследований, определяющих продолжительность антибактериального лечения. Согласительные рекомендации экспертов предлагаю назначать АБТ при удалении имплантата и лечении остеомиелита в течение 6 недель, при одно- или двухэтапной замене имплантата - 12 недель [158, 159]. У пациентов с отсроченной инфекцией продолжительность курса антибиотиков индивидуальна и может продолжаться в течение всего периода сращения перелома и 1 - 2 недели после удаления фиксирующей системы ортопедической [158]. Необходимо регулярно оценивать консолидацию кости и удалить имплантат после сращения перелома, что может существенно сократить курс АБТ. Помимо активности антибактериального препарата в отношении установленного возбудителя инфекции, необходимо учесть со стороны пациента: лекарственную непереносимость в анамнезе, функцию почек и печени, возможность принимать препарат внутрь. Для профилактики антибиотико-ассоциированного колита целесообразно рассмотреть назначение препаратов из группы противодиарейных микроорганизмов.

На фоне длительных курсов антибактериальной терапии показан периодический мониторинг их эффективности (исследование СОЭ в крови, уровня СРБ в сыворотке крови) и безопасности (выполнение в зависимости от выбранных препаратов исследования уровня креатинина в сыворотке крови и/или определение активности АЛТ, а также выполнение общего (клинического) анализа крови), для своевременного выявления нежелательных реакций со стороны почек, печени или костного мозга [32, 54].

- Пациентам с ИАИ рекомендуется назначение стартовой эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра, включающего метициллин-резистентные стафилококки и с учетом результатов дооперационного микробиологического (культурального) исследования синовиальной жидкости и/или раневого (гнойного) отделяемого, и последующей коррекцией после получения результатов микробиологического (культурального) исследования костной ткани на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и, если применимо, удаленного имплантата [160].

УДД 4 УУР C

Комментарии: Антибактериальная терапия может быть: эмпирической и этиотропной. Эмпирическую АБТ проводят активными в отношении ведущих грамположительных и грамотрицательных возбудителей ИАИ препаратами, перечень которых определяется на основе локального микробиологического мониторинга в МО. Однако с учетом ведущей роли стафилококков в этиологии ортопедической инфекции и распространенности метициллинорезистентных штаммов, целесообразно включать в состав эмпирической терапии препараты активные в отношении данных возбудителей. В настоящее время отмечают снижение клинической эффективности ванкомицина**, в связи с чем необходимо рассмотреть возможность назначения альтернативных препаратов с анти-MRS-активностью, к примеру, #даптомицина** (в дозе 8 - 10 мг/кг/сут внутривенно [150, 151] или #линезолида** (в дозе 600 мг 2 раза в сутки внутривенно) [161, 162]. Несмотря на то, что ни один из них не имеет зарегистрированного показания при лечении инфекции костей и суставов, уже накоплен практический опыт их применения при лечении профильных больных. Данные препараты демонстрируют хорошее проникновение в костную ткань и эффективность при назначении в составе комбинированной терапии, к примеру, с рифампицином** [149 - 152]. Однако инфекции костей и суставов обычно требуют длительного лечения, в связи с чем применение #линезолида** более 4 недель остается спорным, т.к. необходимо учитывать серьезные побочные эффекты при его длительном приеме: периферическую невропатию, неврит зрительного нерва и угнетение костного мозга. Что касается #даптомицина** (в дозе 8 - 10 мг/кг/сут внутривенно [150, 151], то в настоящий момент недостаточно клинических данных, чтобы окончательно оценить его роль в лечении ИАИ. Так имеющиеся данные указывают на схемы лечения с дозами от 8 мг/кг до 10 мг/кг один раз в день и комбинацией с рифампицином** [12], но при этом требуется мониторинг его серьезных нежелательных эффектов.

В отношении грамотрицательных возбудителей ИАИ наибольшую активность проявляют цефоперазон + [сульбактам]** и препараты группы карбапенемов [5, 7, 48]. После получения результатов культурального исследования тканевых биоптатов и удаленных конструкций проводят коррекцию АБТ с переходом с эмпирической на этиотропную. В связи с частым выделением микробных ассоциаций именно из тканевых биоптатов, только после получения результатов их интраоперационных посевов целесообразно считать этиологию инфекции окончательно установленной.

Пероральным АБП, высокоактивным в отношении стафилококковых биопленок, является рифампицин**, который в связи с быстрым развитием к нему резистентности необходимо (согласно инструкции к применению) назначать только в составе комбинированной терапии. Наиболее активной комбинацией пероральных препаратов при стафилококковой ИАИ является комбинация рифампицина** с фторхинолонами [163]: #левофлоксацином** (в дозе 0,5 г 2 раза в сутки или 0,75 г 1 раз в сутки внутрь [21, 146, 283]) или #моксифлоксацином** (в дозе 400 мг 1 раз в сутки внутрь [164]). Бактериостатических АБП, таких как клиндамицин** при ППИ следует избегать, если есть возможность назначения препаратов с бактерицидным действием.

Применение высоких доз АБП является еще одной особенностью антибактериальной терапии ИАИ, что связано с необходимостью создания в очаге инфекции концентраций препаратов, активных не только в отношении планктонных, но и сессильных форм бактерий в составе биопленок. На фоне длительной высокодозной антибактериальной терапии рекомендован контроль функции печени и/или почек для своевременного выявления нежелательных эффектов не только на стационарном, но и амбулаторном этапе.

Из-за образования микробной биопленки и перехода бактерий в сессильную фазу с пониженным метаболизмом в терапии ИАИ эффективным в отношении них может быть только ограниченный перечень АБП, обладающих антибиоптеночной активностью. В настоящее время в него включены: активный в отношении стафилококков рифампицин**, в отношении грамотрицательных бактерий - фторхинолоны и проявляющий высокую эффективность при энтерококковых инфекциях #фосфомицин**. Устойчивые к указанным препаратам штаммы в настоящее время классифицируют как трудные для эрадикации возбудители (ТЭВ-возбудители). Лекарственных средств, высоко активных в отношении биопленок, сформированных указанными патогенами, на современном этапе развития медицины не существует [21, 159]. Наибольшую проблему представляет выбор препаратов для антибаткриальной терапии ИАИ, обусловленной фторхинолон-резистентными штаммами грамотрицательных возбудителей (представители сем. Enrerobacteriaceae, P.aeruginosa, Acinetobacter spp. и др.) или микробными ассоциациями с их участием. Причиной этого является невозможность назначения этиотропной пероральной пролонгированной антибактериальной терапии на амбулаторном этапе [5]. Этим обусловлена более низкая эффективность лечения инфекции, вызванной данными возбудителями [5, 48, 165 - 167]. У пациентов с рецидивирующей ИАИ, обусловленной полирезистентными, включая карбапенем-устойчивые, и панрезистентными штаммами целесообразно рассмотреть включение в состав терапии альтернативные антибактериальные препараты, обладающие активностью в отношении выделенных возбудителей, или комбинацию 2 - 3 препаратов в максимально возможных дозах, в спектр активности которых входят выделенные патогены, для преодоления механизмов их резистентности (Приложение А3.1) [5, 168]

- При ревизии и санации гнойного очага пациенту с ИАИ рекомендуется начинать антибактериальную терапию интраоперационно после взятия образцов на микробиологическое (культуральное) исследование клинического материала и удаленных конструкций, если состояние больного не требует немедленного начала терапии [7, 48, 54].

УДД 5 УУР C

- Пациенту с ИАИ при отсутствии тяжелого течения инфекции с риском генерализации процесса и развитием системной воспалительной реакции, сепсиса, не рекомендуется назначение антибактериальной терапии до санирующей операции и взятия образцов биоматериала и удаленных имплантатов для микробиологического (культурального) исследования [7, 48, 54].

УДД 5 УУР C

Комментарии. Консервативное лечение ИАИ при отсутствии адекватной санации очага инфекции не позволяет купировать инфекционный процесс. Без удаления инфицированного имплантата антибактериальную терапию следует назначать только тем пациентам с хронической ППИ и ПАИ, у которых высокий риск генерализации процесса, или, которые могут не перенести оперативное вмешательство (септическое состояние и/или выраженная сопутствующая патология и т.д.) до стабилизации состояния или длительно, иногда пожизненно. Также назначение АБТ возможно в случае ПАИ, когда имплантат обеспечивает стабильную фиксацию перелома и сращение кости возможно на фоне инфекционного процесса, контролируемого АБТ [159]. На этапе реимплантации эндопротеза при двухэтапном лечении ППИ введение антибиотиков целесообразно начинать за 30 - 40 мин. до разреза, согласно принципам профилактики хирургических инфекций. При этом выбор препаратов необходимо основывать на выделенном ранее возбудителе [32, 53, 154].

- Пациентам с тяжелым течением сопутствующих заболеваний, которые могут не перенести оперативное вмешательство рекомендуется назначение супрессивной пероральной антибактериальной терапии постоянно (от нескольких месяцев до пожизненной) АБТ без выполнения радикального хирургического вмешательства по решению мультидисциплинарной группы специалистов [170 - 172].

УДД 4 УУР C

Комментарии: Решение о выборе данного метода лечения целесообразно принимать мультидисциплинарной группой врачей, когда у пациента с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации невозможно выполнение радикального хирургического вмешательства [36, 173]. Основными задачами такого подхода является снижение симптомов острого инфекционного процесса, предотвращение генерализации инфекции и поддержка функционирования сустава. Эффективность супрессивной антибактериальной терапии без хирургической санации гнойного очага не выше 25%. В случаях, когда была выполнена хирургическая обработка очага ППИ с сохранением эндопротеза, последующим длительным (в течение нескольких недель) курсом парентеральной АБТ с переходом на пероральную комбинированную терапию с рифампицином**, и только после этого назначением хроническую супрессивную терапию, результаты лечения были более обнадеживающими [174]. Еще одним подходом может быть формирование постоянного свищевого хода с постоянным назначением низких доз АБП, при этом надо понимать, что в 80% после отмены антибиотика наблюдается рецидив инфекции [173]. Более подробно эта методика описана в разделе 3.2.1. Хирургическое лечение ППИ.

Данный подход можно рекомендовать только при наличии следующих условий:

- у пациента нет признаков системной инфекции;

- выполнение полноценной санации гнойного очага с удалением инфицированного эндопротеза невозможно из-за ослабленного состояния пациента;

- протез стабилен;

- этиология инфекции обусловлена низковирулентным возбудителем с хорошей чувствительностью к пероральным АБП;

- достигнута договоренность врача и пациента, который готов принимать рекомендованные препараты в течение длительного времени.

Применение супрессивной терапии у больных молодого возраста является спорным, и показания для лечения должны быть определены индивидуально в каждом конкретном случае. При назначении постоянной антибактериальной терапии врач должен учитывать возможную токсичность препаратов при длительном применении и риск селекции устойчивых микроорганизмов в случае развития рецидива.

Препаратами выбора для данной стратегии являются бета-лактамные АБП, препараты их групп фторхинолонов, тетрациклинов или ко-тримоксазол**, клиндамицин**, в зависимости от чувствительности возбудителя и переносимости препарата пациентов [170 - 172]. Не рекомендовано использовать для супрессивной антибактериальной монотерапии #линезолид**, рифампицин** и фузидовую кислоту. Это обусловлено, с одной стороны, высоким риском развития нежелательных реакций (более чем 4-недельная длительность применения #линезолида** существенно усиливает риск развития обратимой миелосупрессии в 40% случаев) и необратимой периферической невропатии (в 5% случаях). С другой стороны, при монотерапии рифампицином** или фузидовой кислотой у возбудителей быстро развивается резистентность к данным препаратам.

- Пациентам с ИАИ в составе комплексного лечения ИАИ рекомендуется применение локальной антимикробной терапии с целью создания эффективных концентраций антибактериальных препаратов в области гнойного очага в костной ткани [175, 178].

УДД 3 УУР C

- При импрегнации костного цемента предназначенного для фиксации компонентов постоянного эндопротеза не рекомендуется применять более 5 мас% антимикробного препарата для системного действия [48, 54, 176].

УДД 5 УУР C

Комментарии. Известно, что минимальные концентрации антибиотиков для эрадикации биопленок превышают минимальные подавляющие концентрации (МПК) для планктонных форм бактерий в тысячи раз [177], в связи с чем эрадикацию патогено в очаге остеомиелита пожно получить только комбинацией системной и местной антибактериальной терапии. Считается, что антибиотик, высвобождающийся непосредственно в очаге инфекции в концентрации, превышающей МПК для конкретного микроорганизма, напрямую уничтожает планктонные формы бактерий и дополнительно повреждает микробные биопленки, повышая эффективность антибактериальной терапии в целом. Высокая локальная концентрация позволяет препаратам проникать в некротизированные ткани и участки с плохим кровоснабжением путем диффузии. При ИАИ общепринятой методикой является импрегнация АМП костного цемента для установки антимикробного спейсера, при остеомиелите, в том числе после ПАИ в ряде случаев используют биокерамику на основе сульфатов или фосфатов кальция, гидроксиапатита. При выборе АМП для применения в составе костного цемента необходимо учитывать результаты дооперационного микробиологического исследования синовиальной жидкости (аспирата) или предполагаемый характер возбудителя (Приложение А3.3). К примеру, в случае ИАИ, вызванной MSSA для смешивания с костным цементом можно применять #цефуроксим**, а случае MRSA - #ванкомицин**. В настоящее время выделяют несколько групп остеозамещающих материалов, которые могут применяться в очаге ИАИ: нерассасывающиеся (цементы на основе полиметилметакрилата) и биодеградируемые материалы (костные трансплантаты, деминерализованный костный матрикс, материалы на основе биокерамики, природные и синтетические полимеры, комбинированные транспортные системы для антимикробных средств) [48,176,178].