3.2 Хирургическое лечение

- При сохранении стойкого раневого отделяемого в течение 72 часов у пациента после операции с установкой ортопедического имплантата рекомендуется последовательное проведение консервативного и при необходимости оперативного лечения [144, 179, 202].

УДД 4 УУР С

Комментарии. До настоящего времени нет валидированного определения "стойкого раневого отделяемого". При отсутствии таких данных, консенсус международных экспертов по лечению ППИ определяет постоянное отделяемое как любое продолжающееся выделение жидкости из области хирургического вмешательства более 72 часов после операции [48]. Лечение ран со стойким отделяемым после установки ортопедического имплантата состоит из двух основных этапов: неоперативного и оперативного. Неоперативные меры включают: модификацию профилактики венозных тромбоэмболий (ВТЭ), локальные мероприятия (такие как терапия раны отрицательным давлением) и ограничение подвижности. Если отделяемое продолжается более 3 - 7 дней после начала неоперативных мероприятий, необходимо рассмотреть возможность оперативного вмешательства. В зависимости от клинической ситуации это может включать в себя промывание и санацию, иссечение суставной сумки (синовэктомию), замену мобильных компонентов эндопротеза или, если требуется, одноэтапную замену эндопротеза. В некоторых ситуациях может быть показано только поверхностное промывание раны. В большинстве случаев своевременно выполненная ревизия области хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде позволяет сохранить имплантат и предупредить хронизацию инфекционного процесса [179, 202].

- Пациентам с выраженными острыми симптомами инфекционно-воспалительного процесса на фоне ИАИ при отсутствии возможности выполнить радикальное хирургическое вмешательство в полном объеме, для снижения риска генерализации инфекции рекомендуется выполнить вскрытие и дренирование синовиальной сумки/флегмоны (абсцесса) в условиях любого отделения хирургического профиля, назначить антибактериальную терапию с последующим направлением в профильный травматолого-ортопедический стационар [180].

УДД 5 УУР C

- Пациентам с ИАИ, нуждающимся в оказания неотложной медицинской помощи в связи с риском генерализации инфекции, при отсутствии возможности выполнить радикальное хирургическое вмешательство в полном объеме не рекомендуется проведение только консервативного лечения [181].

Комментарии. В настоящее время отсутствуют публикации об оказании помощи пациентам с ИАИ в непрофильных отделениях. Однако участие микробных биопленок в патогенезе ИАИ однозначно определяет невозможность купирования инфекционного процесса назначением антибактериальной терапией при отсутствии хирургической санации гнойного очага у пациента и имплантатом [7, 48, 54]. Невозможность выполнения радикального хирургического вмешательства пациенту с ИАИ может быть обусловлена отсутствием технической возможности (отсутствие материально-технического оснащения и/или квалифицированного медицинского персонала в МО по месту жительства пациента), а также состоянием пациента, который может не перенести обширное хирургическое вмешательство (септическое состояние и/или выраженная декомпенсация сопутствующей патологии и т.д.). Наиболее рациональной тактикой в таких случаях является вскрытие и дренирование гнойного очага для снижения микробной нагрузки на организм, с коротким курсом антибактериальной терапии до снятия остроты процесса, и последующим направлением пациента в профильный стационар.

- Пациентам с острой послеоперационной (<4 недель после операции) или острой гематогенной (<3 недель с момента манифестации) ППИ рекомендуется выполнение радикальной хирургической обработки с промыванием раны, сохранением хорошо фиксированных компонентов эндопротеза (РСЭП) и длительной антибактериальной терапией при соответствии следующим критериям [182 - 184]:

- компоненты эндопротеза стабильны;

- отсутствует неотграниченное инфекционное воспаление мягких тканей (целлюлит, фасциит и пр.);

- отсутствует возбудитель, устойчивый к пероральным АМП;

- возможен длительный (до 3 мес.) курс антибактериальной терапии.

УДД 2 УУР A

- Пациентам с ППИ, не отвечающим указанным выше критериям, но для которых другая хирургическая тактика неприемлема или несет высокий риск для жизни может быть также рекомендована хирургическая санация с сохранением эндопротеза, но рецидив более вероятен [185 - 187].

УДД 2 УУР B

Комментарии. Недавнее исследование показало сходную эффективность РСЭП при лечении ранней послеоперационной инфекцией (85%) и острой гематогенной инфекцией (79%) [185]. Строгое соблюдение рекомендованных критериев крайне важно для эффективности РСЭП. До настоящего времени четко не установлен срок созревания микробной пленки в организме человека и период 3 - 4 недели с момента операции или манифестации определен, как наиболее оптимальный, в большинстве профильных публикаций и рекомендаций. Однако некоторые исследователи считают, что РСЭП можно рассматривать как операцию выбора только у пациентов с симптомами инфекции, которые длятся менее 5-и дней [186]. В целом ряде систематических обзоров доказано, что выполнение РСЭП при острых послеоперационных и гематогенных инфекциях должно быть своевременным и агрессивным (с заменой модульных частей), т.к. каждый дополнительный день ожидания снижает шансы на успешный результат [187 - 190]. К наиболее значимым факторам успешного исхода после проведения РСЭП относят период времени от появления симптомов до ревизионного эндопротезирования до 7 дней, замену модульных компонентов эндопротеза (141740 Вкладыш для ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, не ограничивающий движения, полиэтиленовый***, 218470 Вкладыш для ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава керамический***, 241970 Вкладыш для эндопротеза коленного сустава одномыщелковый***, 290010 Вкладыш для эндопротеза ацетабулярного компонента тазобедренного сустава ограничивающий полиэтиленовый***) [48, 187], а также отсутствие у пациента тяжелой сопутствующей патологии [185] и дооперационной анемии [191]. Существенное влияние также оказывает и характер возбудителя, в связи с чем, выполнение РСЭП пациентам с ИАИ, обусловленной полирезистентными штаммами патогенов (MRSA и MRSE, особенно резистентные в рифампицину**, грамотрицательные палочки, устойчивые к фторхинолонам, ванкомицин-резистентный энтерококк (VRE) и др.), характеризуется крайне низкой эффективностью [189, 192 - 194].

Необходимо учитывать, что острая гематогенная инфекция может быть проявлением общего плохого состояния здоровья пациента, т.к. почти половина из них страдает тяжелой сопутствующей патологией, которая может не только предрасполагать к развитию инфекции, но и приводить к высокому риску развития сепсиса и смертности около 20% в течение 2 лет от операции [195, 196].

- Для пациентов с хронической ППИ при наличии хорошего состояния мягких тканей в области инфекции, идентифицированным до операции возбудителем, чувствительным к пероральным АБП с высокой биодоступностью, рекомендуется одноэтапное ревизионное эндопротезирование в случае, если позволяет материально-техническое оснащение стационара и уровень квалификации медперсонала [197, 198].

УДД 2 УУР A

- Для пациентов с культуронегативной хронической ППИ при наличии хорошего состояния мягких тканей в области инфекции, рекомендуется одноэтапное ревизионное эндопротезирование в случае, если позволяет материально-техническое оснащение стационара и уровень квалификации медперсонала [262]

УДД 2 УУР В

Комментарии: Одноэтапная замена эндопротеза (107830 Ножка удлиняющая для эндопротеза коленного сустава***, 109390 Клин для эндопротеза коленного сустава***, 114100 Заглушка для ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава***, 114130 Оболочка ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава***, 128870 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный непокрытый, модульный***, 128880 Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, полиэтиленовый***, 128910 Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный непокрытый***, 128940 Компонент эндопротеза голеностопного сустава тибиальный непокрытый***, 128950 Компонент эндопротеза локтевого сустава плечевой непокрытый***, 128960 Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, металлический***, 128990 Компонент эндопротеза голеностопного сустава таранный непокрытый***, 129010 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный непокрытый, однокомпонентный***, 129080 Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый с вкладышем***, 129120 Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный одномыщелковый непокрытый, металлический***, 141740 Вкладыш для ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, не ограничивающий движения, полиэтиленовый***, 151960 Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный трабекулярный***, 151980 Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный трабекулярный с вкладышем***, 152030 Эндопротез плечевого компонента локтевого сустава покрытый***, 152060 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, 152110 Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный, покрытый***, 152120 Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный покрытый***, 152130 Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный покрытый с вкладышем***, 152350 Эндопротез локтевого сустава тотальный шарнирный***, 152390 Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный одномыщелковый покрытый***, 161180 Эндопротез коленного сустава тотальный с задней стабилизацией***, 165410 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, 165420 Компонент эндопротеза локтевого сустава локтевой полиэтиленовый***, 178660 Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный поверхностный частичный***, 178800 Эндопротез коленного сустава тотальный с сохранением крестообразной связки***, 206730 Эндопротез плечевого сустава тотальный***, 207700 Компонент эндопротеза локтевого сустава локтевой с металлическим покрытием***, 208890 Компонент эндопротеза плечевого сустава гленоидный***, 210090 Эндопротез коленного сустава тотальный с мобильной платформой***, 214680 Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-полиэтилен***, 214690 Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-металл***, 218470 Вкладыш для ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава керамический***, 218500 Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика***, 218510 Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен***, 218520 Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-металл***, 221510 Эндопротез коленного сустава двухкомпонентный***, 54990 Головка эндопротеза плечевого сустава с анкерным типом крепления***, 269390 Эндопротез плечевого сустава тотальный реверсивный***, 269420 Чашка реверсивного эндопротеза плечевого сустава полиэтиленовая***, 269440 Головка реверсивного эндопротеза плечевого сустава***, 272800 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный с "пресс-фит" фиксацией, модульный***, 272810 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный с "пресс-фит" фиксацией, однокомпонентный***, 273600 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный ревизионный покрытый***, 273730 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный ревизионный непокрытый***, 284590 Эндопротез коленного сустава тотальный шарнирный***, 290010 Вкладыш для эндопротеза ацетабулярного компонента тазобедренного сустава ограничивающий полиэтиленовый***, 320760 Тело реверсивного эндопротеза плечевого сустава***, 321740 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, 321750 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный металлический***, 321760 Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический***, 322360 Чашка реверсивного эндопротеза плечевого сустава металлическая***) включает радикальную хирургическую обработку мягких тканей, тщательное удаление костного цемента и всех других инородных тел, создание локального депо АБП, имплантацию нового эндопротеза, а также длительную послеоперационную АБТ (до 3 мес.) [32, 48, 54]. Как правило, одноэтапное реЭП выполняют с цементной фиксацией компонентов и с применением цемента костного, содержащего лекарственные средства***. Возможно также применение импрегнированного антибиотиком костного матрикса (имплантата костного матрикса, композитного***, синтетического антибактериального***, животного*** или человеческого происхождения***,) или внутрисуставных катетеров для местной АБТ, которые обеспечивают успешные результаты одноэтапного реЭП до 92% [200, 201].

Противопоказаниями к одноэтапному реЭП являются: неограниченное инфекционное воспаление мягких тканей (целлюлит, фасциит, затеки в мягкие ткани, в полость малого таза и область сосудисто-нервных пучков); синдром системной воспалительной реакции (ССВР); недостаточный объем мягких тканей для закрытия операционной раны; дефекты и плохое качество кости (склероз/остеопороз), не позволяющие имплантировать стандартные конструкции эндопротезов; наличие других, не санированных очагов инфекции (трофические язвы, мочеполовая инфекция, инфекция полости рта и др.); наличие в анамнезе больного ревизионных операций, в том числе по поводу ППИ, и (или) курсов АБТ по поводу ППИ; невозможность проведения длительной (до 3 мес.) пероральной АТБ [202 - 208]. Кроме того, больные с рецидивом ППИ после одноэтапного реЭП, не могут быть кандидатами для повторного одноэтапного реЭП [209]. Как показывают два мета-анализа, одноэтапное реЭП позволяет достичь статистически сопоставимого с двухэтапным вмешательством риска рецидива инфекции вне зависимости от локализации инфекции в тазобедренном или коленном суставах [197, 198]. В случае же тщательного отбора пациентов для операции показатель успешных исходов одноэтапного реЭП достигал 100% [210]. Недавний мета-анализ не показал существенных различий в эффективности лечения при сравнении 1- и 2-этапной методик у пациентов с культуронегативной ППИ [199, 262].

- Пациентам с хронической, в том числе рецидивирующей ППИ, вызванной резистентными патогенами, а также с острой ППИ при наличии противопоказаний к выполнению других типов оперативного вмешательства, рекомендуется двухэтапное ревизионное ЭП, при условии, что общее состояние пациента позволяет перенести несколько хирургических вмешательств с прогнозируемым удовлетворительным функциональным результатом лечения [211 - 213].

УДД 2 УУР A

Комментарии. Двухэтапное лечение остается наиболее распространенным методом хирургического лечения хронической ППИ [159, 203, 211]. Основными показаниями к двухэтапному реЭП являются: хроническая послеоперационная (продолжительность симптомов более 4-х недель) или гематогенная (продолжительность симптомов более 3-х недель), в том числе рецидивирующая ППИ; острое воспаление перипротезных мягких тканей; наличие других не санированных очагов инфекции; высокий уровень резистентности возбудителей к АБ, а также невозможность выполнения операций другого типа при острой ППИ [32, 54]. Противопоказаниями к двухэтапному реЭП являются: декомпенсация сопутствующих заболеваний; неограниченное естественными барьерами инфекционное воспаление мягких тканей (острый некротический фасциит, гнойные затеки в межфасциальные пространства, к сосудисто-нервным пучкам и др.); дефицит мягких тканей, которых недостаточно для укрытия послеоперационной раны; обширные дефекты кости, не позволяющие в дальнейшем имплантировать постоянный эндопротез; многократные (более 3-х) рецидивы ППИ после реЭП по поводу инфекционных осложнений; панрезистентные возбудители; отказ больного от этапных операций [32, 54].

Цель первого этапа - купирование инфекции, а при наличии условий сохранение (восстановление) функции нижней конечности. Единого стандарта выполнения санирующего этапа двухэтапного ревизионного эндопротезирования не существует, так как ход операции во многом зависит от области распространенности инфекционного процесса, общего состояния пациента, состояния окружающих эндопротез мягких тканей и т.д. [48, 203]. Обязательным требованиями первого этапа являются: тотальное иссечение пораженной кости, некрэктомия; направление на микробиологическое (культуральное) исследование костной ткани на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (3 - 5 образцов) и патолого-анатомическое исследование операционного материала, а также отправка для микробиологического (культурального) исследования удаленных компонентов эндопротеза; промывание операционной раны значительным количеством антисептиков (до 10 - 12 л) с помощью специальных технических средств для хирургической обработки раневой поверхности; заполнение дефектов тканей временными конструкциями (спейсерами), сформированными из цемента костного, содержащего лекарственные средства***, последующее послойное ушивание тканей, профилактика послеоперационных гематом [31].

В зависимости от восстановления биомеханической цепи нижней конечности имеется два варианта спейсеров из костного цемента: с наличием (артикулирующие) и без (блоковидные) артикулирующих поверхностей. Выбор типа спейсера, с учетом имеющихся достоинств и недостатков для каждого конкретного случая, осуществляет оперирующий врач - травматолог-ортопед [214 - 220]. При изготовлении спейсеров целесообразно добавлять в цемент костный, содержащий лекарственные средства *** дополнительный АБ на основании предоперационной антибиотикограммы, к примеру, цефуроксим** при инфекции, вызванной MSSA. Перечень антибактериальных препаратов и их дозы, которые могут быть добавлены в костный цемент представлен в Приложении А3.3. Возможно в качестве спейсеров использовать протезы тазобедренного сустава временные***, а также компоненты эндопротеза пораженного сустава с цементной фиксацией (107830 Ножка удлиняющая для эндопротеза коленного сустава***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный непокрытый, модульный***, 128910 Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный непокрытый***, 128940 Компонент эндопротеза голеностопного сустава тибиальный непокрытый***, 128950 Компонент эндопротеза локтевого сустава плечевой непокрытый***, 128960 Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, металлический***, 128990 Компонент эндопротеза голеностопного сустава таранный непокрытый***, 129010 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный непокрытый, однокомпонентный***, 273730 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный ревизионный непокрытый***). Основные принципы локальной антибактериальной терапии описаны в разделе 3.1 Консервативное лечение и приложении А3.3. Полностью цементный антимикробный спейсер активен в течение ограниченного периода времени и должен быть удален [203, 221 - 223].

В исключительных случаях при удалении в ходе санирующей операции хорошо фиксированных компонентов эндопротеза, особенно индивидуальных конструкций, онкологических протезов, выполнение остеотомии может привести к формированию массивных дефектов кости, что в дальнейшем вызывает технические сложности со стабильной фиксацией компонентов ЭП на этапе реимплантации и в конечном итоге может привести к стойкому нарушению функции конечности [224 - 226]. При лечении данной категории пациентов в специализированных центрах, имеющих в своем составе мультидисциплинарную группу врачей, занимающихся лечением ППИ, возможно рассмотреть вариант выполнения таким пациентам неполного (субтотального) удаления ЭП [224, 225, 227 - 229]. В случае выявления каким-либо способом (рентгенологически, по данным КТ, визуально интраоперационно) нестабильности компонентов ЭП, при наличии свища, заболеваний, приводящих к иммуносупрессии (сахарный диабет, ревматоидный артрит и др.), а также при неустановленном до операции возбудителем инфекции или при его резистентности к антибиотикам с антибиопленочной активностью [224] выполнение неполного удаления ЭП строго противопоказано. Жесткое соблюдение критериев отбора приводит к крайне редкому применению данной методики, однако, позволяет достичь купирования инфекции в подавляющем большинстве случаев: в сериях из 18, 15 и 5 наблюдений соответственно в 84% [224], 93,3% [229] и 100% случаев [225].

Сегодня не существует однозначных рекомендаций по выбору оптимального интервала времени межу этапами реЭП [48,203]. В тоже время, в течение десятилетий ортопедическим сообществом накоплен успешный опыт реимплантации эндопротеза (107830 Ножка удлиняющая для эндопротеза коленного сустава***, 109390 Клин для эндопротеза коленного сустава***, 114100 Заглушка для ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава***, 114130 Оболочка ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава***, 128870 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный непокрытый, модульный***, 128880 Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, полиэтиленовый***, 128910 Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный непокрытый***, 128940 Компонент эндопротеза голеностопного сустава тибиальный непокрытый***, 128950 Компонент эндопротеза локтевого сустава плечевой непокрытый***, 128960 Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, металлический***, 128990 Компонент эндопротеза голеностопного сустава таранный непокрытый***, 129010 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный непокрытый, однокомпонентный***, 129080 Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый с вкладышем***, 129120 Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный одномыщелковый непокрытый, металлический***, 141740 Вкладыш для ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, не ограничивающий движения, полиэтиленовый***, 151960 Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный трабекулярный***, 151980 Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный трабекулярный с вкладышем***, 152030 Эндопротез плечевого компонента локтевого сустава покрытый***, 152060 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, 152110 Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный, покрытый***, 152120 Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный покрытый***, 152130 Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный покрытый с вкладышем***, 152350 Эндопротез локтевого сустава тотальный шарнирный***, 152390 Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный одномыщелковый покрытый***, 161180 Эндопротез коленного сустава тотальный с задней стабилизацией***, 165410 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, 165420 Компонент эндопротеза локтевого сустава локтевой полиэтиленовый***, 178660 Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный поверхностный частичный***, 178800 Эндопротез коленного сустава тотальный с сохранением крестообразной связки***, 206730 Эндопротез плечевого сустава тотальный***, 207700 Компонент эндопротеза локтевого сустава локтевой с металлическим покрытием***, 208890 Компонент эндопротеза плечевого сустава гленоидный***, 210090 Эндопротез коленного сустава тотальный с мобильной платформой***, 214680 Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-полиэтилен***, 214690 Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-металл***, 218470 Вкладыш для ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава керамический***, 218500 Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика***, 218510 Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен***, 218520 Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-металл***, 221510 Эндопротез коленного сустава двухкомпонентный***, 54990 Головка эндопротеза плечевого сустава с анкерным типом крепления***, 269390 Эндопротез плечевого сустава тотальный реверсивный***, 269420 Чашка реверсивного эндопротеза плечевого сустава полиэтиленовая***, 269440 Головка реверсивного эндопротеза плечевого сустава***, 272800 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный с "пресс-фит" фиксацией, модульный***, 272810 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный с "пресс-фит" фиксацией, однокомпонентный***, 273600 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный ревизионный покрытый***, 273730 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный ревизионный непокрытый***, 284590 Эндопротез коленного сустава тотальный шарнирный***, 290010 Вкладыш для эндопротеза ацетабулярного компонента тазобедренного сустава ограничивающий полиэтиленовый***, 320760 Тело реверсивного эндопротеза плечевого сустава***, 321740 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, 321750 Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный металлический***, 321760 Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический***, 322360 Чашка реверсивного эндопротеза плечевого сустава металлическая***) пораженного сустава через 2 - 12 месяцев после удаления имплантатов [203, 230 - 232]. Однако длительное ожидание второго этапа увеличивает период нетрудоспособности больных, функциональной несостоятельности и стоимости лечения. Помимо механических осложнений при несвоевременной замене временной конструкции на постоянный протез сустава, в научной литературе описаны единичные случаи развития нарушений функции почек после установки спейсеров, импрегнированных большими дозами нефротоксичных АБП, в частности ванкомицина** [233 - 235]. В настоящее время случае отсутствия дефектов параартикулярных тканей и чувствительности выявленного возбудителя к АБ для перорального приема считают возможным сокращение интервала между этапами лечения до 2 - 3 недель за счет эффективного применения этиотропной АБТ [236 - 238].

Во время второго этапа ревизионного эндопротезирования возможно применение конструкций цементной или бесцементной фиксации [54, 203, 239, 240]. В ходе операции выполняют повторную хирургическую обработку, забирают 3 - 5 образов на микробиологическое (культуральное) исследование костной ткани на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, а также образцы для патолого-анатомического исследования операционного материала. Удаленный спейсер так же направляют на микробиологическое исследование [32, 54]. В среднем применение данной методики позволяет достичь контроля инфекции в 75 - 80% случаев [241, 242], однако, может снижаться до 30 - 50% у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, а также при инфекции, вызванной резистентными возбудителями [167, 243, 244].

- Пациентам с хронической рецидивирующей ППИ области тазобедренного сустава при неэффективности других методов лечения, в особенности в случае инфекции, обусловленной трудными для эрадикации возбудителями, рекомендуется выполнение резекционной артропластики, в том числе с мышечной пластикой несвободным мышечным лоскутом, которую в случае сохранения анатомических возможностей следует рассматривать как санирующий этап для возможной после достижения стойкой ремиссии инфекционного процесса имплантации ЭП [22, 245].

УДД 3 УУР С

Комментарии.: до настоящего времени единые взгляды на тактику ведения пациентов с многократно рецидивирующей ППИ, в том числе обусловленной сложными возбудителями отсутствуют, в таких случаях врачи - хирурги отказываются на время или навсегда от выполнения реЭП. Методом выбора для лечения данной категории пациентов следует считать резекционную артропластику. Показаниями для резекционной артропластики являются: дефицит мягких тканей, не позволяющий закрыть операционную рану после реЭП (более 100 см²); неоднократные ( 3) рецидивы ППИ; хронический вторичный остеомиелит костей, образующих сустав; противопоказания к АБТ (полиорганная недостаточность, поливалентная аллергия, др.); этиология ППИ, включающая ТЭВ [32, 54]. К группе ТЭВ в настоящее время относят рифампицин-устойчивые стафилококки и/или ампициллин-резистентные энтерококки и/или ципрофлоксацин-устойчивые грамотрицательные бактерии и/или грибы рода Candida, устойчивые к флуконазолу** [21].

Целью резекционной артропластики служит восполнение дефекта мягких тканей в области сустава, компенсация тяжелых сопутствующих заболеваний, лечение хронического остеомиелита, эрадикация патогенной микрофлоры. Суть оперативного вмешательства заключается в пластике несвободным мышечным лоскутом дефекта кости, мягких тканей или укрытии местными тканями и дренировании послеоперационной раны (к примеру, операция Girdlestone). При этом спейсеры не используют. Применение резекционной артропластики ТБС в сочетании с несвободной мышечной пластикой (Патент RU 2735651 C1) позволяет достичь стойкой ремиссии ППИ более чем в 90% наблюдений, несмотря на длительное и тяжелое течение инфекции, обусловленной ТЭВ [22, 245]. Во многом это обусловлено тем, что при несвободной пересадке островкового мышечного лоскута гарантировано высокое кровоснабжение перемещенного фрагмента мышечной ткани, способствующего хорошей доставке лейкоцитов, кислорода и антибиотиков в инфекционный очаг [246]. Все это позволяет рассматривать данный тип хирургического вмешательства как операцию выбора при развитии рецидива трудноизлечимой ППИ с возможным выполнением реЭП на фоне стойкой ремиссии инфекционного воспаления. Однако следует учитывать возможные и достаточно частые осложнения, развивающиеся в раннем послеоперационном периоде: формирование культуронегативных гематом, рецидив инфекции, частичный или полный некроз мышечного лоскута [22]. Кроме того, в случае выполнения резекционной артропластики как окончательного этапа лечения, большинство пациентов в отдаленном предъявляют жалобы на боль в области сустава при движении, его нестабильность, необходимость использовать постоянно внешние фиксаторы и дополнительную опору при ходьбе [247].

- Пациентам с хронической многократно рецидивирующей ППИ коленного сустава рекомендуется выполнение артродеза коленного сустава при отсутствии показаний для дальнейшей этапной имплантации ЭП и имеющейся возможности сохранить часть функций конечности путем обездвиживания сустава в функционально удобном положении [248 - 250].

УДД 1 УУР А

Комментарии. Среди больных, перенесших одно и двухэтапное реЭП коленного сустава, 22,7 - 39,7% пациентов нуждаются в повторных ревизионных хирургических вмешательствах по поводу рецидива ППИ [242, 251]. У иммунокомпрометированных пациентов или при инфекции, вызванной полирезистентными возбудителями, данный показатель достигает 50 - 75% [243, 244]. В этих обстоятельствах выполнение артродеза КС позволяет сформировать безболезненную опорную конечность у большинства пациентов [247, 249], обеспечивает контроль инфекции у 78 - 89% пациентов [241, 252, 253], лучший уровень социальной адаптации и снижение летальности в сравнении с исходами ампутации и протезирования конечности [254 - 256]. Показаниями к артродезу являются: дефект капсулы, связок, разгибательного аппарата сустава; дефицит окружающих сустав мягких тканей, не позволяющий закрыть операционную рану после реЭП; тяжелые сопутствующие заболевания, иммуносупрессия, исключающие дальнейшее оперативное лечение; хронический вторичный остеомиелит костей, образующих сустав; трудные для эрадикации возбудители; категорический отказ больного от эндопротезирования в дальнейшем. Противопоказаниями к артродезу являются тяжелая патология смежных суставов и значительные дефекты суставных концов сочленяющихся кости. Необходимо помнить, что даже после хорошей консолидации фрагментов кости, функциональном положении конечности, у ряда пациентов сохраняется неудовлетворенность отсутствием движений в суставе [257].

- Пациентам с жизнеугрожающим течением хронической рецидивирующей ППИ при исчерпании возможностей всех других методов лечения рекомендуется выполнить ампутацию/экзартикуляцию конечности, направленную на спасение жизни больного или обеспечение ухода за ним [258, 259].

УДД 4 УУР С

Комментарии. После многократных безуспешных ревизионных операциях при тяжелом течении инфекционного воспаления, развитии ССВР (сепсиса) операцию выполняют по жизненным показаниям [247, 259]. В других случаях показаниями к ампутации (экзартикуляции) являются: рецидивирующее течение хронической ППИ, которое привело к полной утрате функции конечности, инвалидизации больного; некротический фасциит, резистентный к расширенной хирургической обработке (РХО); нарастающая полиорганная недостаточность, как результат обострения хронической рецидивирующей ППИ; осложнения заболеваний сосудов, угрожающие жизни больного; дефект мягких тканей и/или кости, не подлежащие ортопедической коррекции и восстановлению функции конечности; выраженный некупируемый, болевой синдром, причиняющий непереносимые страдания больному; настойчивые требования больного прекратить дальнейшие попытки хирургического лечения.

Уровень ампутации (экзартикуляции) определяют необходимостью резекции области инфекционного воспаления и обеспечения последующего протезирования [247], что имеет существенное значение для дальнейшего восстановления функции конечности [256]. В настоящее время в ряде случаев ампутация при ППИ коленного сустава с последующим протезированием современными высокотехнологичными протезами может превосходить артродезирование в плане восстановления функции конечности и качества жизни пациента [253]. За исключением экстренных случаев выполнять ампутации рекомендуется в многопрофильных хирургических стационарах по месту жительства больного, после заключения о необходимости данной операции междисциплинарной группой врачей специализированного центра, обладающего опытом лечения ППИ.

- Пациентам с развитием ССВР или сепсиса на фоне ППИ рекомендуется назначение парентеральной антибактериальной терапии и выполнение хирургического вмешательства, направленного на снижение микробной нагрузки, исходя из состояния больного, его локального статуса и возможности последующего этапного лечения [48].

УДД 4 УУР С

Комментарии. Развитие ССВР иили сепсиса на фоне ППИ существенно ухудшает прогноз лечения и увеличивает риск летальности [260 - 263] С учетом необходимости снижения микробной нагрузки, оценки возможности пациента перенести определенный объем оперативного вмешательства, а также перспектив дальнейшей имплантации ЭП возможно выполнение вскрытия и дренирования или вторичной хирургической обработки гнойного очага с сохранением имплантатов или с удалением его компонентов (если это показано и безопасно для больного), или выполнение ампутации (экзартикуляции) по жизненным показаниям [48]. Обязательным компонентом должна быть эмпирическая или этиотропная АБТ, которую начинают сразу, после выявления ССВР или сепсиса [264].

- Пациентам с хронической рецидивирующей ППИ в случаях, когда другие хирургические методы лечения по заключению междисциплинарной группы врачей противопоказаны, рекомендуется формирование постоянной фистулы (ПФ) и назначение в дальнейшем длительной или пожизненной супрессивной пероральной АБТ (см. раздел 3.1) [173, 265, 266].

УДД 3 УУР С

Коментарии. Основные показания к назначению супрессивной пероральной АБТ и ее особенности описаны в п. 3.1 Консервативное лечение. Для формирования постоянного свищевого хода проводят короткий разрез по старому послеоперационному рубцу для доступа к полости сустава и ЭП; вводят в полость сустава дренажную трубку (дренаж по Редону, или полутрубка диаметром 10 мм, или др.); выводят дренажную трубку из полости сустава дистальнее нижнего угла раны и подшивают ее к коже нерассасывающейся хирургической нитью [173]. Дренажную трубку предпочтительнее сохранять в ране пожизненно или возможно ее удаление не менее чем через 6 недель после эпителизации стенок свищевого хода, нов среднем после формирования постоянного свищевого хода, выполняют до 3-х ревизионных операций для восстановления его функции [173].

- Пациентам с хронической ППИ рекомендуется проводить хирургическое лечение, требующее удаления или замены компонентов эндопротеза в условиях стационаров и отделений, кадровое и материально-техническое обеспечение, которых позволяет выполнение ревизионного эндопротезирования, а также которые укомплектованны мультидисциплинарной командой специалистов [48, 157, 267, 268].

УДД 4 УУР С

Комментарии. Несмотря на отсутствие научных публикаций об оказании помощи пациентам с ИАИ в непрофильных отделениях, очевидно, что удаление хорошо фиксированных компонентов эндопротеза и цементной мантии требует наличия специализированных инструментов, которые отсутствуют в стационарах и отделениях общехирургического профиля, и наличия специалиста - врача-травматолога-ортопеда, владеющего техникой ревизионного эндопротезирования. Как указано выше в отделениях общехирургического профиля возможно выполнение вскрытия и дренирования гнойного очага при развитии острого состояния с коротким курсом антибактериальной терапии до снятия остроты процесса и последующим направлением пациента с ППИ в специализированное учреждение, а также выполнение ампутации или экзартикуляции по жизненным или плановым показаниям. Наличие команды врачей различных специальностей помимо врачей-травматологов-ортопедов, специализирующихся на лечении ИАИ (врачей - реаниматологов, врачей - медицинских микробиологов, врачей - клинических фармакологов, врачей - пластических хирургов, врачей - врачей клинической-лабораторной диагностики и пр.), существенно улучшает результаты лечения профильных пациентов [156, 157, 267, 268].

Выбор типа оперативного вмешательства при ПАИ зависит от нескольких факторов: типа инфекции (острая или хроническая), консолидации перелома, качества репозиции отломков, стабильности имплантата, состояния мягких тканей, характера возбудителя и способности пациента перенести операцию [274]. На сегодняшний день представляется учитывать при выборе метода лечения ПАИ тип остеомиелита на момент выполнения вмешательства с применением классификации Cierny и Mader (1984). Данная классификационная система предполагает выбор стратегии лечения остеомиелита в зависимости от типа поражения костей, характера распространения гнойного процесса (медуллярный, поверхностный, локализованный или диффузный), а также соматического статуса больного и состояния его иммунной системы [44, 286].

- Пациентам с острой ПАИ (срок манифестации менее 2 недель) при отсутствии консолидации перелома, удовлетворительной репозиции отломков при условии стабильности имплантата, удовлетворительного состояния мягких тканей и идентифицированного возбудителя, чувствительного к пероральным препаратам для пролонгированной АБТ, рекомендуется радикальная хирургическая обработка раны или инфицированной ткани (дебридмент) с сохранением имплантата, замещением сформированных костных дефектов антимикробным спейсером и пролонгированная АБТ [269 - 271].

УДД 5 УУР C

Комментарии. Крайне важным при выполнении ревизии с сохранением имплантата является тщательное удаление некротизированных тканей и некровоснабжаемых фрагментов кости; с применением системы обработки раны пульсирующей струей (объем жидкости не менее 6 - 9 литров) [28, 270].

- Пациентам с острой или хронической ПАИ при отсутствии консолидации перелома и клинико-рентгенологических признаков нестабильности остеосинтеза, при условии достаточного для ушивания послеоперационной раны объема мягких тканей и идентифицированного возбудителя, чувствительного к пероральным препаратам для пролонгированной АБТ, рекомендуется одноэтапный ревизионный остеосинтез (реОС) с реконструкцией дефектов костей и мягких тканей, при необходимости с удалением внутреннего фиксирующего устройства и установкой наружного фиксирующего устройства (конверсия фиксации), а также пролонгированная АБТ [269, 271 - 273].

УДД 3 УУР C

Комментарии. В данной клинической ситуации выполняют одномоментную (частичную в случаях аппаратов внешней фиксации) замену спиц и стержней в наружном фиксирующем устройстве, радикальную хирургическую обработку раны или инфицированной ткани, некрэктомию и обильное промывание раны растворами антисептиков (объем жидкости не менее 6 - 9 литров) [270]. Для реостеосинтеза нередко используют стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, который устанавливают интрамедуллярно предварительно покрывая костным цементом, содержащим лекарственные средства*** (антибактериальные препараты), или накладывают аппарат внешней фиксации [16, 272, 273]. Интрамедулярный стержень с цементной мантией оказывает местный санирующий эффект, а также стабилизирует зону перелома. Такой тип фиксации может быть окончательным до полной консолидации отломков. Необходимо помнить, что существенным недостатком погружных видов остеосинтеза (стержней, пластин) при лечении ПАИ является то, что они остаются в зоне санированного инфекционного очага. Радикальная хирургическая обработка раны или инфицированной ткани не обеспечивает полную стерильность оперированных тканей. Небольшие колонии бактерий могут повторно контаминировать поверхность импланта с последующим формированием биопленки.

Альтерантивным вариантом цементному стержню являются аппараты внешней фиксации (монолатеральные и циркулярные). Их основное преимущество заключается во внешней (вне зоны воспаления) фиксации отломков костей; возможности ранней полной нагрузки на оперированную конечность; коррекции оси конечности в послеоперационном периоде. Однако длительное ношение аппарата внешней фиксации может осложниться воспалением мягких тканей спиц и/или стержней, а также контрактурой смежных суставов [273].

Рассмотрев показания и особенности выполнения одноэтапной ревизии, стоит отметить, что врачи - травматологи-ортопеды нередко вынуждены прибегать к значительным резекциям нежизнеспособных фрагментов костей для достижения полноценной санации [276]. Такие сложные клинические ситуации практически невозможно разрешить без укорочения конечности, используя методику одноэтапного лечения.

- Пациентам с острой или хронической ПАИ с распространенным очагом патологического процесса, неконсолидированным переломом с неудовлетворительным стоянием отломков, значительным поражением костной ткани, требующим резекции и замещения пострезекционного дефекта, объемом мягких тканей, недостаточным для укрытия послеоперационной раны, а также полирезистентным штаммом возбудителя рекомендуется выполнение двухэтапного реОС с реконструкцией дефектов кости и мягких тканей при необходимости с конверсией метода фиксации и АБТ [16, 45, 271, 274, 277, 278].

УДД 2 УУР В

Комментарии. Двухэтапный реОС является наиболее широко распространенной методикой лечения ПАИ. Основной задачей первого этапа является купирование инфекционного процесса посредством удаления инфицированного имплантата, резекции нежизнеспособных фрагментов костной ткани, ирригацию тканей растворами антисептиков и стабилизацию оперированного сегмента конечности (цементным спейсером с антибактериальными препаратами и/или аппаратом внешней фиксации), а также пластическое замещение мягкотканых дефектов при их наличии. Второй этап хирургического лечения выполняют отсрочено, через 2 - 10 недель. Его задачей является восполнение пострезекционного дефекта кости ауто -, аллокостью (технология Маскуле и ее модификации) или другими имплантатами костного матрикса (композитного***, синтетического антибактериального***, животного*** или человеческого происхождения***), или остеотомированного фрагмента кости по технологии Илизарова [16, 45, 271, 274, 277 - 280].

Существуют также гибридные варианты остеосинтеза, когда на период дистракции остеотомированного фрагмента используют компоненты систем внешней ортопедический фиксации, после чего осуществляют замену внешней фиксации на внутреннюю - установку стержня интрамедуллярного (111890 Стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный***, 111880 Стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный***, 328090 Стержень для удлинения эндопротеза бедренной/большеберцовой кости, непокрытый***, 258660 Стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, 258670 Стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***, 318410 Стержень интрамедуллярный для артродеза, нестерильный***, 267030 Стержень интрамедуллярный для артродеза, стерильный***, 270050 Стержень интрамедуллярный плечевой, нестерильный***, 270030 Стержень интрамедуллярный плечевой, стерильный***, 245700 Стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***) [281, 282].

- Пациентам с ПАИ, неконсолидированным переломом и противопоказаниями к ревизионному остеосинтезу при идентифицированном возбудителе, чувствительном к пероральным препаратам, рекомендовано выполнение РХО гнойного очага с последующим формированием постоянной фистулы и назначение супрессивной АБТ [271, 275].

УДД 3 УУР С

Комментарии. При наличии противопоказаний к реОС, целесообразно проведение радикальной (по возможности) хирургической обработки очага инфекции с сохранением стабильного имплантата; ирригации тканей с помощью УЗ кавитации и пульсирующей струей с общим объемом жидкости не менее 9 литров; этиотропная пероральная АБТ на весь период до появления клинико-рентгенологических признаков консолидации отломков костей. Данный вариант лечения не предусматривает использование дополнительных имплантатов (ПММК, костных трансплантатов и остеозамещающих материалов) и, по сути, направлен на предупреждение (или профилактику) септического состояния больного и снижение бактериальной контаминации зоны перелома до момента консолидации поврежденной кости. После компенсации сопутствующих заболеваний и достижения консолидации возможно удаление внутреннего фиксирующего устройства [26, 28, 45, 284, 285].

- Пациентам с ПАИ и консолидированным переломом рекомендуется удаление внутреннего фиксирующего устройства и при необходимости лечение остеомиелита, хирургическое вмешательство, объем которого зависит от конкретной клинической ситуации, в комплексе с этиотропной антибактериальной терапией [283].

УДД 5 УУР С