2.3.1 Дооперационная диагностика

- Всем пациентам, поступившим для планового ревизионного эндопротезирования суставов, рекомендуется выполнение скрининга на наличие маркеров воспаления в сыворотке крови: исследования уровня C-реактивного белка в сыворотке крови и скорости оседания эритроцитов [61 - 64].

УДД 1 УУР А

- Всем пациентам с подозрением на ИАИ рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови и исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [62, 63, 65].

УДД 3 УУР В

Комментарии: СРБ и СОЭ являются наиболее общепринятыми скрининговыми тестами в диагностике ППИ, они хорошо изучены и имеют высокую чувствительность. Их сочетание демонстрирует высокую диагностическую значимость для диагностики и последующего наблюдения за результатами лечения [61, 63, 66, 67]. Для диагностических целей рекомендовано пороговое значение 10 мг/л для СРБ и 30 мм/ч для СОЭ [30, 60]. В настоящее время в отношении ПАИ достоверность данных маркеров ограничена, поэтому полученные результаты необходимо интерпретировать взвешенно. По мнению большинства специалистов, для диагностики ПАИ наиболее чувствительным сывороточным маркером является СРБ [62, 65]. Несмотря на то, что на оба маркера могут влиять многочисленные факторы (неопластические и воспалительные заболевания, возраст и технические детали), если один из этих маркеров находится выше порогового значения, следует провести дальнейшие диагностические тесты для подтверждения или исключения ИАИ. Следует также отметить, что в настоящее время диагностика ИАИ не может основываться исключительно на серологических тестах [48], т.к. их нормальные значения не исключают ее наличие [59], а повышенные - не всегда являются проявлением инфекционного процесса, к примеру, у пациентов с системными заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и пр.).

- Пациентам с подозрением на ППИ не рекомендуется исследование уровня прокальцитонина (ПКТ) в крови для подтверждения или исключения инфекционного процесса [68 - 70].

УДД 1 УУР А

Комментарии. В нескольких исследованиях, включающих и мета-анализ, не было установлено преимущества исследования уровня ПКТ в сравнении с СРБ и/или интерлейкина - 6 [68 - 70]. Определение ПКТ является обоснованным в случае подозрения на генерализацию инфекционного процесса у пациента с ИАИ (наличие признаков SIRS) для исключения или подтверждения сепсиса, а также для оценки эффективности его лечения.

- Пациентам с подозрением на ППИ не рекомендуется использовать определение концентрации Д-димера (D-димер) в крови для подтверждения или исключения инфекционного процесса [71].

УДД 3 УУР В

Комментарии. Несмотря на появление публикаций, предлагающих с целым рядом ограничений рассматривать D-димер как один из критериев хронической ППИ тазобедренного или коленного сустава [72], другие исследования не показывают его значимости в сравнении с традиционными маркерами воспаления (СОЭ и СРБ) [71]. D-димер повышается при ДВС-синдроме, легочной эмболии, тромбозе вен, заболеваниях сердца, ожогах, обширных хирургических вмешательствах, у беременных, пожилых людей, при онкологии, а также у лежачих больных (при продолжительной иммобилизации), при ревматоидном артрите. В связи с вышесказанным представляется нецелесообразным рутинно применять данный показатель для диагностики ИАИ.

- Пациентам с ИАИ с открытыми ранами и/или свищевыми ходами не рекомендуется брать тупфером (тампоном) образцы раневого (гнойного) отделяемого для его микробиологического (культурального) исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [73, 74, 113].

УДД 2 УУР В

Комментарии. При указанном способе взятия образца часто выявляется микрофлора кожных покровов, контаминирующая свищевой ход или открытую рану, в связи с чем полученные результаты могут быть неправильно интерпретированы [54, 74, 113, 114].

- Всем пациентам с подозрением на ППИ, а также поступившим для ревизионного эндопротезирования, рекомендуется выполнить пункцию синовиальной сумки сустава для проведения цитологического и/или микробиологического (культурального) исследования синовиальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с целью подтверждения или исключения инфекционного процесса [77, 79].

УДД 3 УУР В

Комментарии. В настоящее время нет четких противопоказаний к пункции коленного или тазобедренного сустава, выполняемой в рамках обследования пациента с инфекцией [30]. Представляется целесообразным выполнение пункции при подозрении на острую ППИ, если диагноз не очевиден клинически; пациентам с хронической болью в протезированном суставе; а также больным, у которых повышен уровень СОЭ и/или СРБ или есть клинические признаки на ППИ. Цитологическое исследование синовиальной жидкости должно включать подсчет количества лейкоцитов и доли ПЯН, демонстрирующих в большинстве исследований и систематических обзорах высокую диагностическую значимость [46, 76 - 79]. Обоснованным представляется пороговое значение для количества лейкоцитов > 3000 клеток/мкл (по данным разных авторов от 1700 клеток/мкл до 5000 клеток/мкл), доля ПЯН > 70% является значимым критерием для установки диагноза ППИ (диапазон 65 - 80%) [58]. Цитологическое исследование синовиальной может быть выполнено в амбулаторных условиях, на его результаты в отличие от бактериального исследования не влияет антимикробная терапия [80]. Необходимо помнить, что у пациентов с перипротезными переломами и в первые 6 недель после эндопротезирования сустава, а также у пациентов с ревматоидным артритом, перипротезным переломом или при наличии пары трения металл-металл цитологическое исследование синовиальной жидкости может давать ложноположительные результаты [36, 81].

Многочисленные исследования и опубликованный систематический обзор демонстрируют для микробиологического (культурального) исследования синовиальной жидкости умеренную или высокую диагностическую чувствительность (43,5 - 100%) и высокую специфичность (81,2 - 100%) [62, 78, 82 - 89]. Рекомендуемое время инкубации образцов должно составлять не менее 7 дней, некоторые исследования рекомендуют продлить период инкубации до 2 недель [67, 74]. Следует учесть, что результаты культурального исследования могут быть ложноотрицательными из-за предшествующего использования антибиотиков, малого количества микроорганизмов, использования неподходящей питательной среды, наличия инфекции, обусловленной прихотливыми микроорганизмами, разведением синовиальной жидкости анестетиком или нарушениями правил транспортировки образцов в лабораторию. Известно, что диагностическая чувствительность культурального исследования на фоне антибактериальной терапии существенно снижается [74, 91, 92]. Приостановка антибактериальной терапии как минимум за 2 недели до тия синовиальной жидкости, а также четкое соблюдение методологии культурального исследования и правил доставки образцов в лабораторию повышает вероятность выделения возбудителей.

В плане установления микробиологического диагноза молекулярные методы исследования (ПЦР) показали преимущество над традиционным культуральным исследованием только в случае обследования пациентов с инфекцией, обусловленной низковирулентными возбудителями [93, 94]. Кроме того, в случаях обследования пациентов с культуронегативной ИАИ определенную роль отводят секвенированию следующего поколения (next-generation sequencing - NGS).

- Пациентам, у которых предшествующий диагностический поиск не дал убедительных результатов за или против наличия ППИ, рекомендуется с целью подтверждения или исключения инфекционного процесса определить в синовиальной жидкости один из биомаркеров воспаления: альфа-дефензин [48, 64 - 67], лейкоцитарную эстеразу [97 - 100], ИЛ-6 [90, 96, 101 - 104], D-лактат [105, 106] и С-реактивный белок [63, 66, 76, 97, 107, 108]

УДД1 УУР А

Комментарии. Определение биомаркеров характеризуется высокой диагностической значимостью, однако, надо помнить, что наличие в аспирационной жидкости следов крови может привести к ложно-положительным, а наличие у пациента свищевого хода - ложно-отрицательным результатам. Предполагают, что данные маркеры подвергаются меньшему влиянию предшествующей антибактериальной терапии, чем результаты микробиологического исследования. Большинство исследований с использованием альфа-дефензина демонстрирует высокую чувствительность и специфичность (95,5 - 100% и 95 - 100% соответственно) данного метода [48, 64 - 67], однако, данный тест является дорогостоящим и не может быть доступен в каждом МО. Кроме того, при инфекции, обусловленной некоторыми низковирулентными бактериями, к примеру, Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes), может не наблюдаться повышение уровня альфа-дефензина [109].

Лейкоцитарная эстераза, также демонстрирует высокую диагностическую значимость, с чувствительностью 66 - 100% и специфичностью 77 - 100% в нескольких исследованиях [97 - 100] при невысокой стоимости, простоте выполнения анализа и возможности предоставления результатов в режиме реального времени.

ИЛ-6 показал лучшую диагностическую значимость при определении его в синовиальной жидкости, чем в сыворотке крови. Несколько исследований высокого уровня показали для данного маркера чувствительность 62,5 - 97% и специфичность 85.7 - 100% [90, 96, 101 - 104]. Однако данный тест также отличается высокой стоимостью. Еще одним серологическим маркером, который можно использовать для диагностики ППИ, является D-лактат, повышенное количество которого в синовиальной жидкости свидетельствует о наличии бактериальной инфекции [105, 106]. Однако до настоящего времени широкого применения данный тест не нашел.

Уровень СРБ можно измерить в сыворотке крови и в синовиальной жидкости. СРБ в синовиальной жидкости продемонстрировал диагностическую чувствительность 70 - 97,3% и специфичность 78,6 - 100% в целом ряде исследований высокого уровня [63, 66, 76, 97, 107, 108]. Однако, необходимо помнить, что нормальный уровень СРБ в синовиальной жидкости не исключает ППИ, так как СРБ вырабатывается в печени, а не в суставах, и принимать во внимание результаты физикального обследования и анамнез, поскольку СРБ - это неспецифический маркер острого воспаления.

- Пацентам с ПАИ или подозрением на нее рекомендуется выполнить пункцию возможного гнойного очага с последующим микробиологическим (культуральным) исследованием раневого (гнойного) отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [60, 110, 112].

УДД 5 УУР C

Комментарии. В настоящее время двукратное выделение одинаковых микроорганизмов из области перелома или остеосинтеза принято считать одним из абсолютных признаков ПАИ. При наличии патологического экссудата в зоне перелома и/или полости смежного сустава, его необходимо пунктировать и отправить для микробиологического (культурального) исследования [39, 60, 110, 112].

- Пациентам с диагностированной ИАИ рекомендуется выполнение перед операцией и в послеоперационном периоде на фоне антибактериальной терапии проведение лабораторного обследования в объеме: общий (клинический) анализ крови, исследование уровня СРБ в сыворотке крови, исследование СОЭ, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, а также определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови [31].

УДД 5 УУР С