3.2.4 Тактика хирургического лечения при переломе диафиза плечевой кости, сопровождающегося повреждением лучевого нерва

Частота встречаемости посттравматической невропатии лучевого нерва по данным современной литературы, составляет от 3,1 до 18,8% случаев [5, 46, 90, 115]. Посттравматическая невропатия лучевого нерва может быть первичной и возникать непосредственно в момент травмы или вторичной (ятрогенной) и развиваться после каких-либо лечебных манипуляций с костными отломками или после выполненных оперативных вмешательств. Частота ятрогенных травм лучевого нерва при лечении пациентов с переломами ДПК варьирует от 4 до 16% [67, 102, 116]. При этом наибольшая частота рассматриваемых осложнений отмечена при традиционном накостном остеосинтезе (до 31,3% по данным An Z., 2010) [5]. Большая частота невропатии лучевого нерва после переломов ДПК обусловлена особенностями его топографии [67, 122]. Следует отметить, что невропатия лучевого нерва преимущественно встречается при переломах в нижней и средней третях ДПК [22, 77, 82, 90, 115]. Наибольший риск такого осложнения отмечен при поперечном [82] и спиралевидном [22, 109] характере перелома.

Виды повреждений лучевого нерва различны. Наиболее часто происходит сдавление его ствола в области латеральной межмышечной перегородки плеча, реже происходит непосредственное ущемление нерва между костными отломками. Разрыв нерва чаще встречается при открытом переломе и высокоэнергетической травме. Врастание лучевого нерва в костную мозоль, сдавление рубцовой тканью, а также конфликт нерва с имплантатами являются причиной вторичной невропатии [22].

- Рекомендована первичная ревизия лучевого нерва при первичной посттравматической невропатии лучевого нерва:

- если операция фиксации костных отломков с визуализацией зоны перелома проводится по другим показаниям: высокоэнергетическая травма, сопровождающаяся повреждением мягких тканей, множественная травма, сегментарные переломы, большое смещение отломков, повреждения крупных сосудов [17, 26, 90, 102].

- при открытом переломе во время выполнения первичной хирургической обработки ран [17, 26, 90].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. При первичной нейропатии на фоне закрытых переломов диафиза плечевой кости с удовлетворительным положением костных отломков возможна консервативная терапия с высокой вероятностью восстановления функции нерва через 3 - 4 месяца [17, 26, 90].

При вторичной (ятрогенной) невропатии лучевого нерва большинство авторов советуют проводить консервативное лечение при условии полной уверенности в отсутствии непосредственного повреждения нерва во время операции.

При выборе консервативного метода лечения как первичной, так и ятрогенной нейропатии лучевого нерва необходимо исключить нарушение анатомической непрерывности лучевого нерва, а также его конфликт с костными отломками и/или имплантатами [17, 26, 90].

Отсроченные операции ревизии лучевого нерва проводятся в случаях отсутствия положительной динамики консервативной терапии на протяжении 4 - 6 месяцев. [90, 106, 114].

Характер повреждения лучевого нерва и характер его взаимоотношений с имплантатами и костными отломками может быть определен при помощи ультразвуковой диагностики [115].