Профилактика ВТЭО у детей

Доказательная база о применении рутинной профилактики ВТЭО у детей отсутствует. Рутинное проведение фармакологической профилактики в детском возрасте является нецелесообразным. Окончательное решение принимает лечащий врач с учетом объема повреждения, характера предполагаемого вмешательства и дополнительных факторов риска ВТЭО со стороны пациента. Антикоагулянтами, которые в настоящее время используются преимущественно у детей, являются нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины из группы гепарина (АТХ-код группы B01AB) (off-label в РФ - требуется врачебная комиссия) и антагонисты витамина К (АТХ-код группы B01AA) [102]. Достоверных данных о фармакологии этих препаратов в зависимости от возраста, а также об их эффективности и безопасности для профилактики и лечения тромбозов у детей недостаточно. Доступная литература неоднородна и отражает возрастные различия и различные клинические условия применения антикоагулянтов у детей. Методы мониторинга и целевые диапазоны пока не установлены. Тем не менее, дозирование с учетом веса, по-видимому, позволяет достичь приемлемых результатов при большинстве показаний. Однако следует обращать особое внимание на противопоказания к применению ряда фармацевтических препаратов у детей, а также на их дозировки, которые указаны в инструкциях к соответствующим препаратам. Для принятия решения о фармакологической профилактике ВТЭО рекомендуется консультация педиатра или гематолога, имеющего опыт лечения тромбозов у детей.

- Рекомендуется взрослым пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении перелома диафиза ББК периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с целью профилактики кровотечений [95, 96].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у взрослых пациентов, перенесших операцию по поводу переломов диафиза ББК. Рандомизированные клинические исследования демонстрируют эффективность локального субфасциального введения у взрослых #транексамовой кислоты** (1,0 г в 10 мл) в область послеоперационной раны, сопоставимую с внутривенным введением аналогичной дозы препарата [97, 98]. В настоящее время недостаточно клинических данных об эффективности и безопасности применения транексамовой кислоты у детей в возрасте до 1 года, в связи с чем применение транексамовой кислоты детям этого возраста противопоказано. Опыт применения препаратов транексамовой кислоты у детей ограничен. Рекомендуемая доза препарата у детей в возрасте от 1 года и старше составляет 20 мг/кг 1 раз в сутки.

- Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов диафиза ББК, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде по показаниям с целью коррекции общего состояния [62].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата**, у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [32, 62].

На детской популяции получены доказательства эффективности внутривенных препаратов железа для коррекции железодефицитной анемии в предоперационном периоде при плановых ортопедических вмешательствах [99, 100]. Данные о применении этих препаратов у детей в послеоперационном периоде при травматологических вмешательствах отсутствуют.

- Рекомендуется у пациентов с открытыми переломами диафиза ББК введение анатоксина столбнячного** с целью экстренной специфической профилактики столбняка с учетом возрастных ограничений, указанных в инструкции по медицинскому применению [39, 91].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В соответствие с пп. 4156 - 4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [91]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде:

- пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человека противостолбнячным**, а при его отсутствии - антитоксином столбнячным**;

- активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела иммуноглобулина человека противостолбнячного** (а при его отсутствии - антитоксином столбнячным**) и анатоксина столбнячного** (АС);

- экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей [39, 91].