4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Стопа представляет собой довольно сложный орган, образованный большим количеством костей и суставов, соединенных многочисленными связками и мышцами. Она, выполняя функцию опоры и движения, играет очень важную роль в статико-динамическом равновесии тела человека и амортизирует нагрузки во время ходьбы, бега, прыжков за счет рессорной функции [59, 67, 68, 69].

В отечественной и зарубежной литературе отдельными авторами представлены возможности и необходимость проведения реабилитации, без доказательной базы эффективности предлагаемых средств и методов реабилитации. Подчеркивая значимость восстановления функции стопы и голеностопного сустава после травм, научных исследований по определению эффективности различных программ и срокам допустимой осевой нагрузки на ногу не проводилось.

Рекомендуемые далее протоколы основаны на знании течения репаративных процессов в костной ткани, функциональных нарушений, вызванных травмой и механизмов действия отдельных лечебных методик и факторов.

- Рекомендуется при лечении пациентов с переломом кости стопы проведение этапной реабилитации под наблюдением врач физической и реабилитационной медицины, врача по лечебной физкультуре (ФРМ/ЛФК) с целью восстановления подвижности голеностопного сустава и суставов стопы, восстановления рессорной и опорной функции стопы, а также правильной походки [57, 58, 60, 66, 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: переломы костей стопы являются серьезными травмами, которые могут привести к нарушению рессорной функции стопы, ее опороспособности и нарушению походки. Несмотря на разнообразие переломов костей стопы физическая реабилитация является неотъемлемой частью на всех этапах лечения данных повреждений независимо от консервативного или оперативного метода стабилизации повреждения для максимально возможного уровня функционального восстановления [57, 58, 60, 66, 69].

- Рекомендуется при амбулаторном лечении пациента с переломом кости стопы на этапе иммобилизации перелома гипсовой повязкой (наложение гипсовой повязки при переломах костей), специальным ортезом (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей, наложение иммобилизационной повязки при операциях на костях) или обувью (пособие по подбору ортопедической обуви) проведение домашней реабилитации под наблюдением врача ФРМ с целью уменьшения боли и отека в области стопы, улучшения кровообращения и репаративных процессов в стопе, уменьшения мышечной слабости и обучения передвижению с дополнительными средствами опоры [57, 58, 59, 60, 65, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: после выполнения иммобилизации перелома врач ФРМ/ЛФК или специалист по ФР консультирует пациента и составляет индивидуальную памятку для пациента и обучает физическим упражнениям и двигательному режиму для самостоятельных занятий дома.

В этот период возможно назначение [57, 58, 59, 60, 64, 66, 67, 68, 70, 72]:

- возвышенного положения нижней конечности

- холодовых пакетов в течение 2 - 3 дней

- свободных движений неповрежденными пальцами стопы, движений в коленном и тазобедренном суставах

- изометрических упражнений для мышц стопы и голени (сокращение коротких подошвенных мышц и мышц голени под иммобилизирующей повязкой),

- динамических упражнений для здоровых конечностей

- проведения обучения ходьбе с помощью костылей.

В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и локализации перелома лечащий врач может назначить другие методы консервативного лечения.

- Рекомендуется проведение амбулаторной реабилитации по программе постиммобилизационного периода у пациентов с переломом кости стопы с целью восстановления подвижности всех суставов стопы, рессорной функции стопы путем укрепления мышц, поддерживающих ее своды, и опороспособности нижней конечности под контролем мультидисциплинарной реабилитационной команды [58, 59, 60, 64, 67, 69, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. После снятия гипса врач физической и реабилитационной медицины (ФРМ) консультирует пациента и определяет состояние кожных покровов и степень функциональных нарушений и на основании полученных данных составляет индивидуальную программу реабилитации с целью улучшения подвижности голеностопного сустава и пальцев стопы, улучшения кровообращения и мышечного тонуса. Для этого возможно назначение [59, 61, 62, 65, 70, 72, 73, 74]:

1. ЛФК при заболеваниях и травмах суставов;

- пассивно-активных динамических упражнений

- гидрокинезотерапию при заболеваниях и травмах суставов, вихревые ванны лечебные (лечебная физкультура в бассейнейне механотерапия на механотерапевтических аппаратах с эдектроприводомили пневмоприводом при травмах суставов, подводный душ-массаж лечебный)

2. Физиотерапия:

баровоздействие - прессотерапия конечностей, пневмокомпрессия

- воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), электрофореза лекарственных препаратов при костной патологии, воздействие импульсным электрмагнит полемным и низкоинтенсивным лазерным облучением кожи.

Через 5 - 8 дней после повторной консультации врача физической и реабилитационной медицины (ФРМ) (или в другие сроки на усмотрение врача ФРМ) с целью восстановления подвижности суставов стопы, укрепления мышц, поддерживающих свод стопы, и восстановления походки возможно назначение

1. ЛФК при заболеваниях и травмах суставов

- физических упражнений с различными предметами и без их применения на супинацию и пронацию стопы, удержание пальцами различных мелких предметов; захваты стопами мячей, цилиндров;

- механотерапия на механотерапевтических аппаратах с электроприводом или пневмоприводом и роботизированная механотерапия при травмах и заболеваниях суставов,

- лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов

- тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции и подографическим покзателям при заболеваниях и травмах суставов;

- массажа области стопы и голени (массаж нижней конечности медицинский);

- по показаниям продолжения физиотерапии (воздействие ультразвуком, воздействие синусоидальными модулированными токами, воздействие интерверенционными токами, воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапазона (СМВ терапии));

- тренировка в ходьбе.

В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и локализации перелома лечащий врач может назначить другие методы консервативного лечения.

Сроки полного восстановления индивидуальны. Они зависят от типа травмы, локализации перелома, объема поврежденных тканей, возраста, общего состояния здоровья, образа жизни пациента и других факторов [64, 68]. Рекомендуется ношение супинатора, который поддерживает стопу и равномерно распределяет нагрузку при ходьбе в течение года [70, 74].

- Рекомендуется в раннем послеоперационном периоде у пациентов с переломом кости стопы проведение реабилитации с целью уменьшения боли и отека стопы, улучшения кровообращения и подвижности в смежных суставах, активизации пациента и обучения ходьбе в пределах отделения с помощью дополнительной опоры (костыли, ходунки) [63, 65, 68, 71, 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Врач ФРМ осматривает пациента в первый день после операции и для решения поставленных задач, направленных на скорейшую подготовку пациента к выписке из стационара, может назначить [67, 68, 72, 73]:

- покой, криотерапия локальная и возвышенное положение нижней конечности для уменьшения отека.

Со второго дня после операции:

- воздействие импульсным электромагнитным полем, воздействие низкоинтенсивным лазерным облучением кожи, чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС);

- упражнения для пальцев стопы, голеностопного, коленного и тазобедренного суставов;

- обучение пациента перемещению на костылях.

При выписке из стационара врач ФРМ составляет памятку для больного с рекомендациями по двигательному режиму и специальным упражнениям для выполнения дома [68, 71, 74].

В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и локализации перелома лечащий врач может назначить другие методы консервативного лечения.

- Рекомендуется при переломах костей стопы проведение амбулаторной реабилитации по программе позднего послеоперационного периода с целью функционального восстановления и опороспособности нижней конечности [67, 69, 71, 72, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. После снятия фиксирующей повязки (снятие гипсовой повязки (лонгеты)) в области выполненного оперативного вмешательства длительное время могут сохраняться болезненность и отечность.

Программа реабилитации, составленная после осмотра пациента врачом ФРМ/ЛФК может включать:

1. ЛФК при травмах костей

- для улучшения кровообращения в нижней конечности, нормализации мышечного тонуса и улучшения подвижности в суставах динамические упражнения в облегченных условиях, активные упражнения с помощью, механотерапию на механотерапевтических аппаратах с электро или пневмоприводом при травмах костей, гидрокинезотерапии и, (подводный душ-массаж лечебный и ЛФК в бассейне), воздействие инзкочастотным импульсным электростатическим полем [67, 68, 71, 73, 74]. Через две недели после повторной консультации врача ФРМ/ЛФК (или в другие сроки, определенные врачом ФРМ/ЛФК) могут быть назначены:

- для восстановления подвижности суставов, укрепления мышц стопы и голени и восстановления походки:

1. ЛФК при травме костей: статические упражнения для мелких мышц стопы - роботизированная механотерапия,

- тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции и подографическим покзателям при заболеваниях и травмах суставов, баланстерапия

- ручной массаж стопы и голени, электростимуляция мышц [67, 68, 71, 73, 74].

Возможно назначение супинаторов на срок не менее одного года, а в некоторых случаях и дольше [63, 64, 68, 70, 73, 74].

- Рекомендуется при переломах костей стопы независимо от метода лечения, соблюдение ортопедического режима нагрузки на нижнюю конечность с целью профилактики развития плоскостопия и артроза голеностопного сустава и суставов стопы [61, 63, 65, 68, 70, 72, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: во время ходьбы с опорой на костыли или ходунки лечащий врач может назначить постепенное дозированное увеличение осевой нагрузки на поврежденную нижнюю конечность с правильной постановкой стопы.

С целью "разгрузки" поврежденного участка стопы или нормализации распределения нагрузки на различные отделы стопы возможно назначение индивидуальных ортопедических стелек [68, 70, 72, 74].