4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

В настоящее время в литературе представлены протоколы реабилитации при повреждении менисков коленного сустава, предлагаемые отдельными авторами без доказательности их эффективности, ни с точки зрения частоты осложнений, ни по срокам восстановления и возвращения к занятиям спортом [63]. В целом, протокол реабилитации должен быть индивидуальным в зависимости от характера разрыва мениска и метода лечения [61, 63]. Основанием для выбора средств и методов реабилитации послужили общие знания о негативных последствиях длительной иммобилизации сустава и общих принципах восстановления функции сустава на основании механизмов действия различных средств лечебной физической культуры (ЛФК) и физиотерапевтических факторов. Основной принцип реабилитации: ранние движения в коленном суставе в облегченных условиях и дозированная осевая нагрузка на конечность [56].

Необходимы дальнейшие высококачественные исследования для изучения эффективности различных концепций реабилитации [73].

- Рекомендована при консервативном лечении повреждений мениска домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации, которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ)/врачом по лечебной физкультуре (ЛФК) [56, 61, 63, 73, 74].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. При консервативном лечении повреждений менисков накладывается гипсовая повязка или ортез, фиксирующие коленный сустав в положении разгибания. После консультации врач ФРМ/ЛФК составляет программу реабилитации (памятку для пациента) с рекомендациями двигательного режима и физических упражнений с целью улучшения кровообращения в конечности, уменьшения отека и снижения негативного воздействия иммобилизации на подвижность сустава и мышечную атрофию.

Назначаются: возвышенное положение конечности, изометрическое напряжением мышц бедра и голени, активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах, ходьба с дополнительной опорой на костыли [61, 67].

Длительность периода определяется совместно с травматологом и составляет до 6 недель.

- Рекомендована при консервативном лечении повреждений мениска амбулаторная реабилитация по программе постииммобилизационного периода с целью восстановления функции коленного сустава и опороспособности конечности [61, 63, 73 - 75].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: после снятия иммобилизации врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации в соответствии с имеющимися функциональными нарушениями.

Назначаются:

1. Для восстановления сгибания/разгибания в коленном суставе,

- облегченные динамические упражнения,

- лечение положением (постуральная коррекция),

- упражнения в воде (лечебная физкультура в бассейне),

2. Для улучшения кровобращения в конечности и нормализации тонуса мышц

- пассивная механотерапия,

- ручной и/или подводный массаж ноги (подводный душ-массаж лечебный, массаж коленного сустава),

- прессотерапия (A17.30.009).

При достижении 90 гр сгибания в коленном суставе, после повторной консультации врача ФРМ/ЛФК назначаются для восстановления силы и выносливости мышц бедра, восстановления нейро-мышечных связей и координации:

- динамические упражнения с сопротивлением и отягощением,

- статические упражнения.

- активная механотерапия,

- занятия на велотренажере,

- тренировка проприорецепции на баланс-системах с БОС (лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов A19.04.001.012)

- восстановление правильного стереотипа ходьбы.

Средства ЛФК назначаются в сочетании с физиотерапией: по показаниям локальная криотерапия локальная (A24.01.005.003), электроаналгезия (A17.04.001) и ультразвуковая терапия (A17.30.034) для уменьшения отека, боли и эластичности капсульно-связочных структур с последующей электростимуляцией (A17.02.001) мышц бедра.

- Рекомендована при оперативном лечении повреждений мениска (артроскопическая менискэктомия или шов мениска) амбулаторная (дневной стационар) реабилитация по программе раннего постоперационного периода с целью уменьшения боли и отека, улучшения функции коленного сустава и обучения ходьбе с дозированной нагрузкой на ногу [60, 64, 68, 69, 70].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: после выполнения менискэктомии иммобилизации не требуется. После выполнения шва мениска проводится иммобилизация в жестком ортезе до 3-х недель. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 1 - 2 дня.

После консультации врача ФРМ/ЛФК в день операции назначается индивидуальная программа реабилитации: лечение положением - возвышенное положение конечности, локальная криотерапия локальная (A24.01.005.003) холодовыми пакетами (48 часов после операции).

С первого дня после операции назначаются изометрические упражнения для мышц бедра не зависимо от методики операции.

На амбулаторном этапе программа реабилитации после резекции мениска включает облегченные движения в коленном суставе, лечение положением на сгибание и разгибание в коленном суставе, активные движения в коленном суставе и пассивную механотерапию до угла не более 90 гр. Назначается по показаниям криотерапия локальная (A24.01.005.003), магнитотерапия (A17.30.025), прессорная (A17.30.009) терапия. Проводится обучение ходьбе с помощью опоры на костыли при болевом синдроме и отечности сустава. Дозированная нагрузка на оперированную конечности после менискэктомии разрешается на 4 - 5 сутки [60, 68, 72].

После шва мениска амбулаторная реабилитация начинается через 3 недели после снятия жесткого ортеза и проводится по программе аналогичной при менискэктомии. Жесткий ортез меняется на шарнирный, который снимается для проведения лечебных процедур. Ходьба в ортезе с частичной нагрузкой и опорой на костыли [60, 64, 68, 69].

- Рекомендовано при оперативном лечении повреждений менисков амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программе позднего послеоперационного периода, с целью восстановления функции коленного сустава и опороспособности конечности [61, 64, 66 - 71, 72].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии. Единого протокола реабилитации нет, но доказано, что реабилитация улучшает функциональные исходы оперативного лечения и ускоряет сроки восстановления качества жизни пациента [61, 73].

Программа реабилитации составляется врачом ФРМ/ЛФК индивидуально в зависимости от вида проведенного оперативного вмешательства (артроскопическая менискэктомия или шов мениска) [56, 63, 73].

После резекции мениска с 5 - 6 дня и с 4 недели после шва мениска назначаются: активные динамические упражнения с отягощением и сопротивлением, статические упражнения для укрепления мышц бедра; лечение положением, пассивная и активная механотерапия, занятия на велотренажере, тренировка проприоцепции, занятия на баланс-системе с ЬОС, тренировка ходьбы. Для улучшения кровообращения и нормализации мышечного тонуса назначается аппаратный лимфодренаж, ручной и/или подводный массаж, электростимуляцию мышц (A17.02.001) бедра и ультразвуковая терапия (A17.30.034) [56].

Полная нагрузка на конечность после менискэктомии разрешается через 10 - 12 дней. После шва мениска ходьба с опорой на костыли без нагрузки на конечность осуществляется в течение 4-х недель, с 5 недели разрешается дозированная нагрузка, полная нагрузка через 6 недель после операции [60, 65].

Доказано, что дозированная ранняя нагрузка на конечность безопасна и эффективна, а реабилитация в полном объеме улучшает клинические результаты [60, 63].

К спортивным занятиям рекомендуется приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 3 - 4 недели при резекции мениска и 7 - 8 недель после шва мениска. Отдельные авторы не рекомендуют возвращение к спортивным занятиям ранее 4 - 6 месяцев [65, 71].