3.2 Хирургическое лечение

- Рекомендуется хирургическое лечение (артроскопическое устранение блокады, шов (A16.04.050)/моделирующая менискэктомия поврежденного мениска (A16.04.024.001)) при наличии острой или стойкой блокады коленного сустава, затрудняющей нормальное передвижение пациента и выполнение им профессиональной (спортивной) деятельности для устранения блокады и болевого синдрома, в случае неэффективности консервативного лечения в течение 6 недель [1, 4, 7, 10, 19, 20, 43, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется с целью наилучшего результата активная хирургическая тактика в случаях появления клинико-рентгенологических признаков развивающегося гонартроза [14, 37, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется эндоскопическая менискэктомия (A16.04.024.001) или шов мениска (A16.04.050) у лиц молодого возраста, активно занимающихся спортом с целью устранения болевого синдрома и более раннего начала реабилитации [1, 2, 6, 12, 18, 44, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: артроскопическая менискэктомия обладает рядом преимуществ перед открытой, так как, являясь малотравматичной методикой, дает возможность осмотра и манипуляций практически во всех отделах коленного сустава, в особенности, в задних, относящихся ранее к "слепым" зонам, кроме того, артроскопическая менискэктомия предоставляет возможность экономного удаления только оторванной и гипермобильной части мениска с минимальным нарушением контактной площади сустава, что значительно сокращает сроки восстановительного лечения больных.

- Рекомендуется для наилучшего клинического результата один из видов оперативного вмешательства на выбор лечащего врача [1, 2, 16, 24, 27, 34, 80]:

1) артроскопическая резекция мениска; во время вмешательства выполняется парциальная (частичная) резекция поврежденной части мениска. Частичная менискэктомия помогает сохранить функцию мениска и показана при разрывах в бессосудистой бело-белой зоне.

2) артроскопическое сшивание мениска. При повреждении мениска в "красной" зоне, свежем характере повреждения, молодом возрасте пациента возможно сшивание мениска [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в настоящее время наиболее часто применяется резекция мениска, но все больше набирает популярность операция шов мениска, так ка является более физиологичной, поскольку позволяет полностью сохранить мениск, и снизить риск развития гонартроза. Артроскопический шов мениска может и должен выполняться при всех возможных случаях, особенно у лиц молодого возраста. В виду анатомических особенностей и кровоснабжения менисков - показания к выполнению шва мениска ограничены. Идеальным показанием для выполнения шва мениска является свежий продольный разрыв длиной 1 - 2 см, расположенный в красной зоне или красно-белой зоне. К минусам выполнения шва мениска, следует отнести то, что данный метод не всегда гарантирует хороший результат и отсутствие рецидива, а также необходимость разгрузки сустава в течении 4 - 6 недель после выполнения шва мениска.

Операцией выбора при повреждении корня мениска считается сшивание, а не частичное удаление мениска. Проводимые операции можно разделить на три группы:

- стандартный шов мениска;

- стабилизация корня мениска in situ (на месте);

- реконструкции мениска за счет рефиксации (повторной фиксации на том же месте) костного фрагмента (в случае отрывного перелома большеберцовой кости).

Для восстановления мениска в области поврежденного корня могут быть использованы разные техники операций. Основные варианты наложения швов:

- Фиксация оторванного мениска к кости шовной пуговицей через костные каналы в большеберцовой кости (транстибиальный шов корня мениска).

- Техника "бок в бок". Прокалывают наружную часть мениска в 5 мм от зоны разрыва, а затем - внутреннюю часть мениска вниз, чтобы провести нижний конец шва через внутреннюю часть мениска вверх и завязать узел. Это вариант анатомического восстановления мениска, который обеспечивает сохранение его функций.

- Наложение швов по технике "весь шов внутри". Обработка мениска, а затем прошивание корня нерассасывающейся нитью с формированием матрасного шва. Затем нити выходят из канала большеберцовой кости и завязываются над металлической пуговицей.

- Наложение швов "изнутри наружу". Технически простая техника, которая обеспечивает надежную фиксацию и низкий риск повреждения суставного хряща.

При экструзии (смещении) мениска, причиной которого чаще всего является разрыв корня мениска или паракапсулярный разрыв заднего рога мениска, необходимо выполнить восстановление разрыва мениска и его централизацию с помощью любой техники наложения швов на поврежденных мениск. В случае экструзии мениска, причиной которого является деформирующий артроз, выполняется частичная резекция экструдированного мениска. Хирургические методы лечения экструзии мениска продолжают развиваться и представляют собой области будущих исследований.

Показаниями к артроскопической менискэктомии являются повреждения на фоне дегенеративных изменений мениска, нестабильные повреждения в белой зоне, несопоставимое смещение внутреннего края мениска при разрывах по типу ручки-лейки, лоскутные разрывы и лоскуты при косых разрывах, повторяющиеся блокады сустава, неэффективность консервативного лечения.

- При выполнении оперативного вмешательства у всех пациентов рекомендуется руководствоваться принципами, отраженными в комментарии ниже с целью устранения болевого синдрома и блокады коленного сустава. [1, 2, 24, 27, 45, 80]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: целью оперативного вмешательства является устранение блокады и болевого синдрома и уменьшение травматизации внутрисуставного хряща.

Больной укладывается на операционном столе в положении лежа на спине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов. Бедро жестко фиксируется в специальной подставке, коленный сустав согнут. Это обеспечивает медиальную точку опоры, что позволяет создавать в суставе вальгусные и варусные нагрузки.

Используются стандартные артроскопические доступы. Латеральный доступ выполняется узким скальпелем (45 градусов к фронтальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем lig. patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и плато большеберцовой кости (1 см над ним). Медиальный доступ производится скальпелем аналогично, но под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа и по ходу иглы - проводника, которой предварительно пунктируется колено в медиальном треугольнике. Последний доступ используется для введения хирургического ручного и электроинструментария.

Первым этапом выполняется диагностическая артроскопия в классической последовательности:

- осмотр верхних отделов сустава и пателло-феморального сочленения при разогнутом колене;

- ревизия медиального отдела при разогнутом и согнутом колене с вальгусным отклонением голени и расширением медиальной суставной щели;

- обзор медиального, а затем межмыщелкового пространства при постепенном сгибании сустава до 90 градусов;

- осмотр латерального отдела в положении сгибания коленного сустава с варусным отклонением голени, при котором расширяется латеральная суставная щель.

Для повышения точности диагностики обследование должно сопровождаться дополнительными манипуляциями: сгибательно-разгибательными и ротационными движениями голени, пальпацией суставной щели и боковыми смещениями надколенника снаружи, ощупыванием внутрисуставных элементов артроскопическим зондом.

Вторым этапом являются артроскопические хирургические вмешательства на поврежденных элементах коленного сустава.

1. Резекция.

Резекция мениска - наиболее часто выполняемое артроскопическое вмешательство, при котором удаляются нестабильные разорванные участки, а также области дегенеративных рубцовых изменений ткани мениска. Существуют несколько методик резекции: резекция по частям, резекция единым блоком, комбинация резекции по частям и единым блоком. Выбор объема резекции является ключевым моментом. Важно удаление настолько малой площади мениска, насколько возможно, и настолько большой, насколько необходимо.

2. Сшивание.

Техника сшивания мениска должна быть простой и быстрой. Вне зависимости от применяемой техники фиксации реконструкция состоит из двух этапов:

1. Освежение зоны разрыва.

2. Восстановление разрыва.

Все используемые в настоящее время техники сшивания менисков можно разделить на три основные группы:

- снаружи внутрь;

- изнутри наружу;

- все изнутри.

Возможно применение как шовного материала, так и различных фиксаторов:

- горизонтальный шов;

- одиночный вертикальный шов;

- двойной вертикальный шов

- Mitek Meniscal Repair System (H-fix);

- Clearfix Meniscal Screw;

- Arrow (ручной или автомат);

- T-fix;

- Biostinger.

3. Комбинация резекции и сшивания

4. Освежение краев разрыва

Все раны ушиваются послойно наглухо. Накладывается асептическая повязка. При выполнении шва мениска проводится иммобилизация конечности. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на оперированную конечность в течение 4 - 6 недель.