2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется у всех пациентов в диагностических целях проведение рентгенографии коленного сустава в двух проекциях (прямой и боковой) [8, 9, 13, 38, 80]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: является обязательным методом исследования, имеет высокую диагностическую ценность, позволяет оценить степень вовлеченности костных структур (исключить наличие перелома), наличие признаков деформирующего артроза (уменьшение ширины суставной щели, остеофиты, кисты субхондральной кости, склероз), определить расположение надколенника.

- Рекомендуется у всех пациентов проведение магнитно-резонансной томографии для оценки состояния и повреждений менисков [5, 10, 11, 15, 26, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: В настоящее время один из основных методов диагностики при патологии коленного сустава. Этот неинвазивный метод позволяет выявить более 70 - 89% случаев повреждений менисков, особенно в острых случаях, когда данные анамнеза и физикального обследования неубедительны. С помощью МРТ можно охарактеризовать разрыв мениска (местоположение, форму, длину и глубину), оценить целостность передней крестообразной связки и других связок коленного сустава, оценить хрящ и субхондральную кость, определить наличие кисты мениска, оценить разгибательный аппарат (связку надколенника, сухожилие четырехглавой мышцы) и другую сопутствующую патологию. Наиболее частым признаком разрыва мениска является расщепление мениска в проекции тени мениска или дефект ткани мениска в месте его нормального расположения с наличием такового в нетипичном месте.

По МРТ выделяют четыре степени изменений мениска (классификация по Stoller):

- Степень 0 - это нормальный мениск

- Степень I - это появление в толще мениска очагового сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска).

- Степень II - появление в толще мениска линейного сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска).

- Степень III - сигнал повышенной интенсивности, достигающий поверхности мениска. Истинным разрывом мениска считаются только изменения III степени.

Возможно выделение IIIa степени, когда разрыв распространяется до одного края суставной поверхности мениска, и IIIb степени, когда разрыв распространяется до обоих краев мениска. Для диагностики разрыва можно ориентироваться и на форму мениска. Обычно на снимках в сагиттальной плоскости мениск имеет форму бабочки. Любая другая форма может быть признаком разрыва [13].

- Рекомендуется у всех пациентов в диагностических целях ультразвуковое исследование коленного сустава - эффективность диагностики составляет 80 - 90% [8, 11, 29, 46, 50, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: у пациентов с подозрением на повреждение менисков коленного сустава методом выбора на первоначальном этапе диагностического поиска является ультразвуковое исследование. Ультразвуковыми признаками разрыва менисков являются утрата однородности, обусловленная наличием ан- или гипоэхогенного дефекта ткани и деформация контура мениска с нарушением четкости дифференциации границы мениска с суставным хрящом. Техника ультрасонографического измерения толщины дегенеративно-дистрофического участка мениска улучшает эффективность диагностики разрывов менисков. Толщина дегенерации в 1,3 мм и более является достоверно значимым порогом, при котором можно выносить ультразвуковое заключение о разрыве. УЗИ позволяет четко выявить наличие повреждения, дифференцировать разрывы и дегенеративные изменения этих структур. И хотя УЗИ имеет некоторые ограничения, ухудшающие визуализацию внутрисуставных структур, диагностические возможности данного метода достаточно высоки.