1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основными симптомами ГПОД I типа являются проявления гастроэзофагеального рефлюкса, развитие которого связано, в первую очередь, с расширением угла Гисса и, как следствие, сглаживанием клапана Губарева. ГПОД в 80 - 90% случаев сопровождается ГЭРБ [54], при этом около 60% пациентов с ГПОД предъявляют жалобы на гастроэзофагеальный рефлюкс [64]. Таким образом, не все ГПОД I типа сопровождаются гастроэзофагеальным рефлюксом, что и объясняет наличие так называемых "бессимптомных" ГПОД. У пациентов со сниженной желудочной кислотностью рефлюкс не сопровождается симптомами. Принято считать, что клинические проявления ГПОД всегда обусловлены наличием рефлюкс-эзофагита.

ГПОД является фактором риска развития эрозивного рефлюкс-эзофагита [103].

Следует отметить, что отсутствие при ЭГДС макроскопических признаков эзофагита не исключает его наличие. Так, еще в 1958 году В.И. Савельев, который изучал развитие эзофагита на собаках после формирования пищеводно-желудочных анастомозов, доказал, что на гистологических препаратах поражение слизистой пищевода выявлялось чаще, чем макроскопически. Отсутствие макроскопических изменений со стороны слизистой пищевода при длительно существующем гастроэзофагеальном рефлюксе объясняется неодинаковой устойчивостью слизистой к воздействию соляной кислоты у разных людей. Не последнюю роль в этом играет состояние иннервации пищевода.

Самым частым симптомом при ГПОД является боль, которая локализуется преимущественно в эпигастральной области, но может быть и загрудинно, и в правом, и в левом подреберье. Боль часто носит жгучий характер. Иррадиация боли может быть различной, чаще вверх (загрудинно, в область сердца, лопатку, левое плечо, шею), но также и в левое подреберье, в оба подреберья и даже в поясницу. У большинства пациентов боль возникает спустя некоторое время после приема пищи, особенно в положении лежа. Боль также часто развивается во время физической нагрузки, связанной с наклоном туловища, физическим или психоэмоциональным напряжением. Не всегда можно однозначно связать болевой синдром с ГПОД. Поэтому если проявление боли не типично для рефлюкс-эзофагита, то высока вероятность того, что боль имеет другую причину.

Для рефлюкс-эзофагита характерна жгучая боль на уровне мечевидного отростка за грудиной, которая усиливается после еды и в горизонтальном положении, а также сопровождается другими типичными симптомами гастро-эзофагеального рефлюкса.

Вторым по частоте симптомом при ГПОД является изжога.

Срыгивание, которое часто достигает ротоглотки, является следствием гастроэзофагеального рефлюкса, возникает внезапно в горизонтальном положении, либо при наклонах туловища и не сопровождается тошнотой. Внезапность срыгивания является причиной аспирации, что вызывает приступ кашля и/или неприятное чувство "першения" в горле, а иногда приводит к потере голоса в результате химического воздействия срыгиваемой жидкости на голосовые связки.

Срыгивание, изжога и отрыжка являются признаками несостоятельности кардии, однако одновременно все три симптома у одного пациента встречаются нечасто.

Тошнота и рвота являются редкими симптомами ГПОД.

Дисфагия чаще всего связана с сужением пищевода вследствие развития пептической стриктуры на фоне рефлюкс-эзофагита, либо с онкологией. Дисфагия, связанная непосредственно с ГПОД, встречается редко и как правило выражена незначительно, появляется периодически, часто усиливается при волнении и при спешке во время приема пищи. Клинически задержку пищи при ГПОД пациенты описывают на уровне мечевидного отростка.

Развитие дисфагии может быть связано также с ущемлением параэзофагеальных грыж. В этом случае дисфагия развивается остро и сопровождается интенсивным болевым синдромом.

Одышка и затруднение дыхания при ГПОД возникает преимущественно в горизонтальном положении.

При ГПОД может развиваться так называемая "рефлекторная стенокардия".

Анемия при ГПОД может развиться в силу разных причин. Первая причина - рефлюкс-эзофагит. Кровотечение может происходить как из эрозий слизистой пищевода, так и непосредственно из самой слизистой путем диапедеза. Такие кровотечения чаще бывают незначительные и приводят к развитию анемии в случае длительного персистирования. Однако, кровотечения при эрозивном рефлюкс-эзофагите могут быть и профузными. Вторая причина - кровотечение из слизистой желудка. В частности, при кардио-фундальной ГПОД значительная часть желудка находится выше диафрагмы и в результате некоторого пережатия органа на уровне пищеводного отверстия диафрагмы возникает нарушение венозного оттока. При этом в зоне сдавления из-за механического повреждения легко образуются поверхностные эрозии и язвы. Анемия при ГПОД чаще всего гипохромная, что можно связать как с кровотечениями, так и с нарушением усвоения организмом железа. Согласно одной из теорий, хроническая травматизация стенки желудка (особенно при больших ГПОД) уменьшает его секрецию, что в свою очередь может негативно отражаться на усвоении организмом железа.

Некоторыми авторами отмечается развитие спленомегалии при ГПОД, что связывают со сдавлением, тромбозом селезеночной вены.

Гигантские ГПОД часто проявляются нарушением эвакуации съеденной пищи из желудка. В клинической практике этот симптом связывают с ущемлением желудка в грыжевых воротах, что не совсем верно, так как на самом деле причина заключается в завороте желудка в грыжевом мешке. В англоязычной литературе есть термин "upside-down stomach", то есть перевернутый "вверх ногами" желудок. Поворот желудка осуществляется на 180°, при этом большая кривизна оказывается обращена вправо, а малая - влево. В периоды обострения клиническая картина напоминает симптомы стеноза привратника, но с наслоением симптомов, которые связаны с расположением расширенного, переполненного содержимом желудка не в брюшной полости, а в грудной клетке. В рвотных массах у таких пациентов нередко обнаруживают примесь крови.

При приобретенном коротком пищеводе симптомы ГЭРБ, как правило, значительно выражены и нередко сочетаются с пептической стриктурой.