3.3 Инсулинотерапия

- Рекомендуется инсулинотерапия при невозможности достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии и физической активности) в течение 1 - 2 недель самоконтроля беременным с ГСД для достижения компенсации углеводного обмена [44, 55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: при назначении инсулинотерапии необходимо обучить беременную технике инъекций ЛП инсулина. Для изучения оптимальной техники инъекций у беременных требуются дополнительные исследования. Наиболее приемлемые в настоящее время рекомендации представлены в приложении Г-2.

Возможно использование ЛП инсулина, разрешенных к применению во время беременности.

При назначении инсулинотерапии беременную необходимо направить к врачу-эндокринологу/врачу-терапевту/врачу общей практики. Схема инсулинотерапии и тип ЛП инсулина подбираются индивидуально. Доза варьируется у разных людей из-за разной степени ожирения, этнических характеристик, степени гипергликемии и других демографических критериев.

- Поскольку инсулинорезистентность у всех беременных выражена в разной степени, то и потребность в инсулине также у всех разная, рекомендовано дозы ЛП инсулина подбирать индивидуально. Обычной практикой является старт инсулинотерапии с малых доз с дальнейшей титрацией до достижения целевых показателей гликемии [57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При превышении допустимого уровня глюкозы в цельной капиллярной крови через 1 час после начала приема пищи - инициация терапии болюсным инсулином (A10AB: Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения). Стартовая доза ультракороткого/короткого ЛП инсулина: 6 ЕД перед тем приемом пищи, после которого отмечается повышение уровня глюкозы в капиллярной крови, вводится за 15 - 20/20 - 30 минут до приема пищи, сопровождающегося постпрандиальной гипергликемией. Титрация дозы проводится каждые 3 - 4 дня с увеличением на 1 - 2 Ед до достижения целевого значения постпрандиальной гликемии. С учетом инсулинорезистентности во второй половине беременности возможно введение ультракороткого ЛП инсулина за 20 - 30 минут до еды, короткого за 40 - 60 минут до еды [59].

При повышении гликемии натощак - инициация терапии базальным инсулином (АТХ-классификация A10AC инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения). Стартовая доза базального ЛП инсулина (АТХ-классификация A10AC инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения) 0,1 Ед/кг массы тела (0,16 - 0,2 Ед/кг при избыточном весе/ожирении до беременности), вводится однократно перед сном в 2224.00. Титрация дозы проводится каждые 3 дня с увеличением на 2 Ед до достижения целевого значения гликемии натощак [59].

При выявлении манифестного сахарного диабета - инициация базис-болюсной инсулинотерапии. Стартовая суточная доза ЛП инсулина 0,4 МЕ/кг веса (0,5 МЕ/кг при избыточном весе/ожирении), распределяется по 50% на базальный и болюсный инсулины (АТХ-классификация A10A инсулины и их аналоги). Такие пациентки ведутся, как и женщины с прегестационным сахарным диабетом. Инициация базис-болюсной инсулинотерапии, стартовая доза базального инсулина не менее 0,1 Ед/кг массы тела. Титрация доз инсулина каждые 2 - 3 дня до достижения целевых показателей гликемии [59].

Базальный ЛП инсулин (АТХ-классификация A10AC инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения) вводится однократно перед сном в 22 - 24.00.

Болюсный ЛП инсулин (A10AB: Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения) распределяется на 3 введения за 15 - 20 минут до основных приемов пищи в пропорциях: 40% перед завтраком и по 30% перед обедом и ужином. Титрация доз проводится под контролем гликемии каждые 3 дня по алгоритмам, представленным выше (55).

При выявлении ГСД и назначении инсулинотерапии госпитализация в стационар не требуется в отсутствие акушерских осложнений.

- Рекомендуется немедленная коррекция питания, дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи или непрерывное мониторирование глюкозы в режиме реального времени или флэш-мониторирование 2-го или 3-го поколения у беременных с ГСД на диете при выявлении по данным УЗИ окружности живота плода > 75 перцентиля, признаков диабетической фетопатии с целью выявления возможного смещения пиков гипергликемии при употреблении большого количества жира и белка в пище и рассмотрения вопроса о назначении болюсного ЛП инсулина [10, 60 - 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: при дополнительном контроле гликемии через 2 часа от начала приема пищи целевой уровень менее 6,7 ммоль/л.

- Не рекомендуется применение пероральных сахароснижающих препаратов беременным с ГСД с целью предупреждения неблагоприятного воздействия данных препаратов на плод [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: если до беременности были назначены бигуаниды (метформин**), то препарат необходимо отменить при выявлении беременности. Прием метформина** в ранние сроки беременности не является показанием к прерыванию беременности.