Резекционные операции при хроническом панкреатите

Резекционные вмешательства на ПЖ в настоящее время хорошо разработаны и являются приоритетными, поскольку позволяют радикально устранить осложнения ХП, обусловленные фиброзно-кистозным перерождением головки ПЖ или дистальных отделов [84, 111, 196, 197, 236]. Существует несколько вариантов резекции головки ПЖ, каждый из которых имеет строгие показания [84, 111, 196, 197, 236, 239 - 241].

- Частичная резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) рекомендуется при фиброзной трансформации головки ПЖ, панкреатической гипертензии, обусловленной вирсунолитиазом или стриктурами протока [84, 111, 196, 197, 236, 239].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 1.

Комментарии: резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) обеспечивает надежное устранение панкреатической гипертензии и удаление большей части склерозированной ткани головки ПЖ, как предложено в модифицированном в 2003 году варианте операции [241]. Проток ПЖ вскрывают на всем протяжении. Ткань головки и крючковидного отростка иссекают, с сохранением не более 5 мм паренхимы, прилежащей к стенке двенадцатиперстной кишки, интрамуральной части общего желчного протока и воротной вене, удаляют конкременты из протока ПЖ и боковых протоков, насколько это возможно. Объем удаленной паренхимы головки должен превышать 50%. С краями образовавшейся полости в головке ПЖ и вскрытого протока ПЖ формируют анастомоз с Ру-петлей тощей кишки непрерывным обвивным швом рассасывающимся синтетическим монофиламентным шовным материалом. Ру-петлю длиной не менее 60 см проводят через брыжейку поперечной ободочной кишки. Эта операция не обеспечивает полного обнажения из ткани ПЖ терминального отдела общего желчного протока и воротной вены. За счет большой раневой поверхности в зоне резекции головки, крючковидного отростка и рассеченного протока ПЖ в ближайшем послеоперационном периоде имеется опасность возникновения раннего кровотечения в просвет анастомоза [240, 241]. Лапароскопический или робот-ассистированный варианты операции Фрея затруднены из-за сложности оценки радикальности вмешательства; для определения их целесообразности необходимо изучение отдаленных результатов.

- Бернский вариант резекции головки ПЖ (резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (атипичная)) рекомендуется при наличии не только фиброзного перерождения паренхимы головки, но и билиарной гипертензии [197, 239 - 242].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: при бернском варианте резекции головки ПЖ объем удаляемой ткани ПЖ увеличивается за счет полного иссечения паренхимы, прилежащей к интрамуральной части общего желчного протока [242]. При наличии желчной гипертензии, механической желтухи просвет желчного протока может быть вскрыт. Образовавшиеся лоскуты стенки желчного протока подшивают к оставшейся ткани железы. Проток ПЖ, при наличии в нем камней или стриктур, рассекают, как при операции Фрея. Ру-петлю тощей кишки подшивают по периметру резецированной головки, крючковидного отростка и ПП. Недостатком этой операции является риск возникновения стриктуры общего желчного протока внутри полости анастомоза [111, 198]. При наличии протяженной стриктуры общего желчного протока вскрывать его просвет в образовавшейся после резекции головки полости нецелесообразно. Наиболее надежным способом устранения желчной гипертензии является формирование гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки.

- Субтотальная резекция головки ПЖ по Бегеру (резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (атипичная)) рекомендуется при наличии перечисленных осложнений в сочетании с портальной гипертензией, обусловленной сдавлением конфлюенса верхней брыжеечной и селезеночной вен [111, 198, 240 - 242].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 1.

Комментарии: ПЖ мобилизуют в области перешейка, под которым создают тоннель, обнажая переднюю поверхность конфлюенса верхней брыжеечной и селезеночной вен. Воротную и верхнюю брыжеечную вену выделяют из рубцового футляра, окружающего и сдавливающего вены. Ткань головки и крючковидного отростка резецируют с оставлением полоски паренхимы вдоль медиальной стенки двенадцатиперстной кишки и терминальной части общего желчного протока толщиной не более 5 мм. Культя тела железы и остатки паренхимы вдоль стенки ДПК анастомозируют с Ру-петлей тощей кишки двумя соустьями, а при небольшом объеме проксимальной культи ПЖ необходимости в ее анастомозировании с кишкой нет [240 - 242].

- Панкреатодуоденальная резекция рекомендуется в случаях, когда не удается исключить наличие злокачественной опухоли головки ПЖ, а также при фиброзно-воспалительной трансформации двенадцатиперстной кишки в сочетании со стойким дуоденальным стенозом, не поддающимся консервативной терапии [197, 236, 240 - 245].

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендаций - A.

- Дистальная резекция ПЖ рекомендуется в случаях, когда не удается исключить наличие опухоли хвоста ПЖ, при постнекротической кисте ПЖ, замещающей паренхиму дистальной части органа [197, 236].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 1.

Комментарии: дистальная резекция ПЖ при ХП выполняется в случаях, когда не удается исключить наличие опухоли хвоста ПЖ; в редких случаях - при постнекротических кистах, полностью замещающих хвост ПЖ, при условии отсутствия нарушения оттока секрета по протоку ПЖ в области тела и головки ПЖ. При выполнении дистальной резекции ПЖ, в случаях, когда селезеночные сосуды удается отделить от стенок постнекротической кисты, следует избегать спленэктомии. При наличии подпеченочной портальной гипертензии обусловленной тромбозом селезеночной вены с варикозным расширением вен дна желудка показана спленэктомия с одним из видов резекционно-дренирующего вмешательства [197, 236].

- При выполнении резекционного вмешательства при ХП рекомендуется во всех случаях выполнять срочное патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала поджелудочной железы [56, 91].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.