3.1. Диетотерапия

- Всем пациентам с ХП рекомендуется полный отказ от употребления алкоголя с целью снижения частоты тяжелых осложнений и смертности [11, 53, 91, 130 - 133].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии: в условиях абстиненции в некоторых случаях отмечено уменьшение выраженности симптомов и купирование боли, в то время как продолжающееся употребление алкоголя способствует прогрессированию заболевания [11, 53, 91, 130 - 133]. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ, как правило, не прогрессирует на фоне отказа от употребления алкоголя [130]. У лиц, не употребляющих алкоголь, отмечается лучший ответ на терапию по устранению боли [44, 71, 130, 131, 134 - 136]. Тем не менее, отказ от употребления алкоголя не всегда останавливает прогрессирование заболевания. Для прекращения употребления алкоголя необходимо привлекать наркологов-психиатров, специализирующихся по алкогольной зависимости с последующим наблюдения психологом [49].

- Всем пациентам с ХП рекомендуется отказ от курения с целью редукции/купирования боли и профилактики развития осложнений ХП [136, 137].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии: независимо от особенностей течения ХП, пациентам рекомендуется отказ от курения как значимого и независимого фактора развития ХП [136, 137]. В целом, очень сложно выделить самостоятельную роль курения, при сопутствующем злоупотреблении алкоголем, как этиологического фактора и фактора, влияющего на течение ХП, поскольку курение и злоупотребление алкоголем часто сочетаются [11, 133, 138].

- Пациентам с ХП рекомендуется дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии [139].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: рекомендуется дробный прием пищи: небольшими порциями 5 - 6 раз в сутки в зависимости от тяжести заболевания [139]. Желательно высокое содержание белка и углеводов в пище, если это не усиливает боли и диспепсические симптомы. Степень ограничения жиров при экзокринной панкреатической недостаточности зависит от тяжести стеатореи, в большинстве случаев жиры не ограничиваются, особенно нерафинированные растительные.

- Пациентам с выраженной экзокринной недостаточностью ПЖ, у которых на фоне адекватной заместительной терапии сохраняется тяжелая стеаторея, вызывающая сильный дискомфорт, ведущая к социальной дезадаптации, рекомендуется диета, содержащая менее 40 - 60 г жира в сутки [121, 122, 140].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: белково-энергетическая недостаточность часто встречается у пациентов с ХП и при этом носит многофакторный характер, вследствие ограничения количества принимаемой пищи, мальабсорбции, СД, нарушения перистальтики кишечника и сопутствующего хронического алкоголизма [121, 122, 140]. Интервенционные исследования по изучению ограничения потребления жиров у пациентов с недостаточностью ПЖ не проводились. Ориентировочные рекомендации для пациентов с тяжелой экзокринной недостаточностью ПЖ включают ежедневную диету с энергетической ценностью 2500 - 3000 калорий, потребление 1,0 - 1,5 г/кг/сутки белков [140]. Купирование стеатореи должно достигаться не за счет ограничения приема жира (что необходимо для нормального всасывания витаминов (A, D, E и K), а посредством назначения ферментной заместительной терапии в адекватной дозе.

Сложные углеводы и пищевые волокна могут быть полезными для замедления развития СД, профилактики синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Прием пищевых волокон часто ограничен у пациентов с ХП на основании убеждения в том, что в эксперименте волокна адсорбируют пищеварительные ферменты, тем самым, влияя на их действие [141]. Однако подобное представление основывается на косвенных данных (например, триолеиновые дыхательные пробы, на результаты которых может влиять замедленная эвакуация желудочного содержимого под действием волокон) [142].

- Пациентам с декомпенсированной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ и/или длительным анамнезом ХП (более 5 лет), рекомендуется скрининг на предмет выявления дефицита витаминов (A, D, E и K), а при необходимости показано их парентеральное введение [91].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: у пациентов с ХП может отмечаться нарушение всасывания витаминов (A, D, E и K), что сопровождается снижением их концентрации в сыворотке крови [143]. При этом, клинические проявления гиповитаминозов проявляются редко [62, 144]. У пациентов с ХП может развиваться недостаточность витамина B₁₂, вследствие нарушения расщепления комплекса витамина B₁₂ с гаптокоррином (фактор Кастла) протеазами ПЖ. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем также есть риск развития тиаминовой (витамин B₁), рибофлавиновой (витамин B₂) и пиридоксиновой (витамин B₆) недостаточности. В случае выявления недостаточности уровня витаминов в сыворотке крови следует проводить заместительную витаминотерапию [63 - 65].