Релаксация (эвентрация) диафрагмы

Довольно часто релаксация диафрагмы протекает бессимптомно, поэтому единственными методами диагностики являются инструментальные методы.

При объективном обследовании определяют симптом Гувера - более сильное отклонение одной из реберных дуг при вдохе кверху и кнаружи. Перкуторно отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе. Нижняя граница легких спереди располагается на уровне II - IV ребра, граница сердечной тупости смещена в противоположную сторону. При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной клеткой.

Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации диафрагмы.

- Пациентам при подозрении на релаксацию диафрагмы рекомендуется выполнять обзорную прицельную рентгенографию (рентгеноскопию) органов грудной клетки в двух проекциях с целью оценки рентген-анатомии [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Релаксацию диафрагмы можно диагностировать по стандартным рентгенограммам в прямой задней и боковой проекциях. На пораженной стороне один из куполов диафрагмы выглядит приподнятым. При этом определяется стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2 - 5 ребра; в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы брюшной полости смещаются кверху; контур диафрагмы представляет собой ровную, непрерывную дугообразную линию. В некоторых случаях диафрагма настолько тонкая, что ее можно спутать с диафрагмальной грыжей. Другими наблюдаемыми рентгенологическими признаками может быть смещение средостения, ателектаз и высокое стояние желудка.

Рентгеноскопия считается наиболее надежным и информативным методом диагностики релаксации диафрагмы. Характерным рентгенологическим признаком является симптом Алышевского-Винбека - парадоксальные движения диафрагмы - подъем при глубоком вдохе и опускание на выдохе. Парадоксальные движения диафрагмы лучше выявляются при проведении функциональной пробы Мюллера - выполнение дыхательного движения при закрытой голосовой щели. При этом наблюдается симптом Вельмана - разнонаправленное движение куполов диафрагмы на здоровой и больной стороне. Задержка дыхания на высоте вдоха вызывает перемещение кверху измененной половины диафрагмы вследствие ретракционной силы легочной ткани - симптом Диллона.

- Пациентам с релаксацией диафрагмы рекомендуется выполнять компьютерную томографию органов грудной полости с целью визуализации изменений в легких, а также выявления причины релаксации [35, 59 - 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Данный рентгеновский метод исследования дает полную информацию о степени релаксации и характере изменений органов грудной и брюшной полостей. Следует отметить, что во всех случаях релаксации, даже при небольшой ее выраженности, наблюдается ателектаз и воспалительные изменения базальных сегментов легкого. Также, при КТ-сканировании возможно выявление шейной или внутригрудной опухоли, как причины паралича диафрагмального нерва или в оценке возможности поддиафрагмального процесса как причины подъема купола диафрагмы [35, 59 - 65].

- Пациентам с релаксацией диафрагмы рекомендуется выполнять радиоизотопную сцинтиграфию легких перфузионную с целью оценки функционального состояния легкого на стороне поражения [66, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Радиоизотопная сцинтиграфия легких (перфузионная сцинтиграфия) у пациентов с релаксацией диафрагмы позволяет оценить функциональное состояние легкого на стороне поражения. Данный метод основан на визуализации артерио-капиллярного русла легких с помощью Tc-99m-макроагрегаторов альбумина, которые при внутривенном введении временно эмболизируют небольшую часть прекапилляров и артериол легких, распределяясь пропорционально кровотоку. Снижение накопления радиофармпрепарата свидетельствует о нарушении кровотока в легком, и по степени снижения накопления можно количественно оценивать нарушение перфузии легочной паренхимы [66, 67].