2.5. Иные диагностические исследования

Отдельного внимания заслуживает вопрос диагностики инфекции H. pylori в детском возрасте, поскольку, в отличие от взрослой популяции, для детей не применяется стратегия "проверь и лечи", когда всем пациентам независимо от наличия или отсутствия жалоб, при обнаружении H. pylori назначается эрадикационная терапия. В детской практике важен более дифференцированный подход, особенно в случае выявления микроорганизма у пациента без симптомов диспепсии, когда вопрос о лечении может быть рассмотрен после тщательного обсуждения с пациентом/родителями [109].

- Пациентам с гастритом и дуоденитом для определения этиологии заболевания и тактики лечения рекомендовано обследование на наличие инфекции H. pylori [10, 15, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Инфекция H. pylori является важным этиологическим фактором гастрита [10, 15, 34], следовательно, при обнаружении воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны показано исключение или подтверждение наличия данного микробного этиологического агента [10, 15, 34].

- Пациентам с гастритом и дуоденитом обследование на H. pylori рекомендовано проводить не ранее, чем через 2 недели после прекращения приема антисекреторных препаратов, в особенности ингибиторов протонного насоса, и/или 4 недели после прекращения приема противомикробных препаратов системного действия и висмута трикалия дицитрата**, для того, чтобы избежать искаженных результатов [10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Терапия ингибиторами протонного насоса и антибактериальными препаратами системного действия может дать ложноотрицательные результаты диагностического теста на инфекцию H. pylori из-за подавления репликации микроорганизма [110].

Указанные временные интервалы применимы в случаях первичной диагностики H. pylori, а также для мониторинга эффективности лечения. Они касаются как инвазивных, так и неинвазивных тестов, а именно, бактериологического, патологоанатомического (гистологического) методов, 13C-уреазного дыхательного теста на Helicobacter Pylori (быстрого уреазного теста), Иммунохроматографического экспресс-исследования кала на геликобактер пилори (Helicobacter pylori) [10, 109, 110, 111].

- Пациентам с гастритом и дуоденитом для первичной диагностики инфекции H. pylori рекомендуется использовать инвазивные методы с высокой чувствительностью: 13C-уреазный дыхательный тест на Helicobacter Pylori (быстрый уреазный тест) или Микроскопическое исследование материала желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), а также (при доступности) бактериологическое исследование биоптатов (микробиологическое (культуральное) исследование биоптата стенки желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), Микробиологического (культурального) исследования биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori)) [10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в настоящее время основным "критерием-стандартом" для исследования заболеваний, ассоциированных с H. pylori, у детей остается эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией для проведения бактериологического, гистологического исследования, 13C-уреазного дыхательного теста на Helicobacter Pylori (быстрого уреазного теста) [112]. Особенности проведения современных сухих быстрых уреазных тестов является возможность провести исследование одного и того же биоптата сначала с помощью непосредственно уреазного теста, а затем патолого-анатомически (гистологически), что позволяет уменьшить количество биопсий при исследовании, а, следовательно, время процедуры, тем самым ускоряя и облегчая диагностику [114]. При использовании гелевых или жидких уреазных тестов, где исследование того же биоптата повторно невозможно, необходимо брать по 2 биоптата из каждого отдела, а при проведении и бактериологического исследования - дополнительно 2 биоптата. В таких случаях целесообразно проводить ЭГДС под наркозом при наличии технических возможностей и отсутствии противопоказаний и брать не менее 4-х (максимально - 6): биоптатов из тела и антрального отдела желудка [115].

В результате обзора Seo и соавторов [116] с обследованием 255 детей с помощью 13C-уреазного дыхательного теста на Helicobacter Pylori (быстрого уреазного теста) было обнаружено, что чувствительность этого метода повышалась с возрастом (она была самой низкой в возрастной группе 0 - 4 года) и с количеством биопсий [116]. Авторы объясняют свои выводы более низкой плотностью бактерий у детей по сравнению с подростками и взрослыми.

Использование микробиологического (культурального) исследования биоптата стенки желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori)/микробиологического (культурального) исследования биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori)/микробиологическое (культуральное) исследование биоптатов слизистой желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам (методами: E-test (Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам методом градиентной диффузии), диско-диффузионный метод (Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам диско-диффузионным методом), ПЦР в реальном времени (Определение ДНК хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в биоптатах слизистой желудка методом ПЦР), FISH-тест (отсутствует в Номенклатуре, метод флуоресцентной гибридизации in situ (FISH))) и ПЦР для определения мутаций, кодирующих резистентность к кларитромицину**, метронидазолу**, #тетрациклину, желательно, при возможности, при назначении даже первой линии терапии у детей и абсолютно показано при неудачном результате терапии первой и второй линии для индивидуального подбора терапии [10, 54, 109].

При отсутствии технической возможности проведения бактериологического исследования, ПЦР (Определение ДНК хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в биоптатах слизистой желудка методом ПЦР) или FISH-теста (отсутствует в Номенклатуре, метод флуоресцентной гибридизации in situ (FISH), выбор схемы лечения должен быть основан на данных о распространенности устойчивых штаммов H. pylori в конкретном регионе

Первичная диагностика инфекции H. pylori с помощью неинвазивных тестов (например, 13C-уреазного дыхательного теста на Helicobacter Pylori (быстрого уреазного теста), аммиачный дыхательный тест (отсутствует в утвержденной Номенклатуре медицинских услуг)) имеет скрининговый характер, в педиатрии подход "test and treat" не применяется [109]. При положительном результате неинвазивного метода показано проведение ЭГДС для окончательной постановки диагноза с использованием быстрого уреазного теста и гистологии, как описано выше. Сочетание 13C-уреазного дыхательного теста на Helicobacter Pylori (быстрого уреазного теста) и патолого-анатомическое исследования (гистологии) повышает чувствительность и специфичность первичной диагностики практически до 100%. Использование только 13C-уреазного дыхательного теста на Helicobacter Pylori (быстрого уреазного теста) или только патолого-анатомическое исследования (гистологии) снижает точность исследования примерно на 10 - 15% [117].

- Не рекомендуется применение серологических тестов (Определение антител к хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в крови) для первичной диагностики H. pylori и контроля эрадикации у детей в связи с недостаточной информативностью [109, 111]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент и контролировать эффективность эрадикации. Не все серологические тесты равноценны. В рекомендациях ESPGHAN (2018) указано, что определение IgA, IgG к H. pylori в сыворотке, цельной крови, моче и слюне не следует использовать в клинической практике. Исследования уровня антител к H. pylori (методом иммуноферментного анализа) допустимо при проведении популяционных исследований в научных целях, а также при отсутствии других возможностей диагностики H. pylori [109].

Таким образом, серологические тесты не следует применять для диагностики, они не используются и для контроля эрадикации H. pylori, так как IgG в крови могут оставаться длительное время [109, 117].

- Для контроля успешности эрадикации H. pylori через 4 - 6 недель после окончания лечения рекомендовано применение 13C-уреазного дыхательного теста на Helicobacter Pylori (быстрого уреазного теста) (с мочевиной обычного изотопного состава), или определение антигена хеликобактера пилори в фекалиях (определение антигена H. pylori в кале с помощью моноклональных антител) [10, 118].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Чувствительность 13C-уреазного дыхательного теста на Helicobacter Pylori (быстрого уреазного теста) составляет 94 - 96%, дыхательного аммиачного теста (отсутствует в утвержденной Номенклатуре медицинских услуг) - 90 - 92%, а определение антигена H. pylori в фекалиях - 83 - 92%, а специфичность: 90 - 93%, 86 - 93% и 90 - 100% соответственно [118 - 120]. Следует помнить, что проведение 13C-уреазного дыхательного теста на Helicobacter Pylori (быстрого уреазного теста) может дать ложноположительный результат у детей младше 6 лет из-за меньшего объема распределения и другой скорости продукции CO₂ [113]. При необходимости проведения контрольного эндоскопического обследования после лечения предпочтение следует отдавать инвазивным тестам для верификации НР: патолого-анатомическому исследованию биопсийного (операционного) материала желудка и двенадцатиперстной кишки или 13C-уреазного дыхательного теста на Helicobacter Pylori (быстрого уреазного теста).

- Не рекомендуется обследование на H. pylori детей с жалобами, характерными для функциональной диспепсии (см. раздел 1.6) при отсутствии показаний к ЭГДС и симптомов "тревоги" [74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: ЭГДС не показана при подозрении на функциональные расстройства ЖКТ (если клиническая картина соответствует их критериям) [74, 121 - 126]. При отсутствии симптомов "тревоги", в соответствии с существующими рекомендациями, следует предположить функциональную диспепсию или иное заболевание функционального характера, назначить лечение и лишь при отсутствии эффекта или при появлении симптомов "тревоги" перейти к более углубленному обследованию, а именно - проведению ЭГДС. Решение о проведении ЭГДС принимается также с учетом семейного анамнеза и отягощенной наследственности по язвенной болезни или раку желудка. Если органические поражения, в том числе гастрит и дуоденит, не подозреваются клинически или не выявляются с помощью ЭГДС, не следует проводить инвазивное диагностическое тестирование с единственной целью выявления инфекции H. pylori. Диагностическое исследование на H. pylori у детей оправдано только в тех случаях, когда ожидаемая польза перевешивает затраты и риски, связанные с тестированием и последующим лечением. Гастрит, ассоциированный с H. pylori, при отсутствии язвенной болезни у ребенка, редко вызывает симптомы или прогрессирует до более серьезного заболевания осложнения в детском возрасте [127]. Более низкий риск осложнений у детей может быть частично объяснен другой иммунной реакцией на инфекцию. По сравнению со взрослыми, биопсия желудка, полученная у детей, инфицированных H. pylori, показывает менее выраженное воспаление. Кроме того, обнаружено увеличение количества иммуносупрессивных T-регуляторных клеток (Treg) наряду с ответом в виде противовоспалительного цитокина IL-10 вместо провоспалительного IL-17 [128 - 129]. Исходя из имеющихся данных, лечение, направленное на устранение инфекции H. pylori, как ожидается, не улучшит симптомы у детей, за исключением случаев язвенной болезни [127].