2.3. Лабораторные диагностические исследования

- В качестве диагностического метода рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи с определением удельного веса мочи, подсчетом количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определением белка и нитритов (исследование уровня нитритов в моче), в т.ч. с применением тест-полосок [2, 4, 5, 6, 7, 8].

(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

Для подтверждения лейкоцитурии обязателен общий (клинический) анализ мочи. Лейкоцитурией считается обнаружение лейкоцитов более 10 в поле зрения или более 25 в 1 мкл мочи в образце мочи, полученной при спонтанном мочеиспускании.

Следует помнить, что нитриты не вырабатываются всеми микроорганизмами, вызывающими инфекции мочевой системы, поэтому отсутствие нитритов не исключает ИМП [40]. Но и наличие нитритов без лейкоцитурии не является признаком ИМП.

Для правильной интерпретации результатов анализа необходим правильный забор мочи.

Собирать мочу можно следующими способами:

- забор средней части струи спонтанно выпущенной мочи у детей с установившимся спонтанным произвольным мочеиспусканием и у подростков;

- использование мочеприемников у новорожденных и детей младшего возраста после предварительной гигиенической обработки гениталий и промежности;

- катетеризация мочевого пузыря, ее проводят в основном у тяжело больных маленьких детей при необходимости срочной диагностики ИМП, в том числе в динамическом наблюдении при необходимости (в том числе, у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем и другими дисфункциями мочеиспускания) [41];

- надлобковая пункция, чаще применяется у тяжелобольных мальчиков младшего возраста [8].

Положительный химический анализ при помощи нитритных тест-полосок (нитритный тест) свидетельствует о высокой вероятности ИМП, однако следует учесть высокую вероятность частых (до 30%) ложнонегативных результатов.

У детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего (клинического) анализа мочи.

В дальнейшем при динамическом наблюдении рекомендуется исследование общего (клинического) анализа мочи с частотой 1 раз в месяц - 3 месяца, затем 1 раз в 3 месяца - год (планово) и внепланово при каждом эпизоде лихорадки и/или развитии дизурических явлений и других симптомах поражения мочевых путей.

- Рекомендовано детям с подозрением на ИМП бактериологическое исследование мочи (микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам до начала АБТ с целью подтверждения диагноза и определения этиологического возбудителя [2, 4, 5, 6, 7, 9].

(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Диагностически значимым является наличие более 100 000 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл при заборе мочи из средней струи или 50 000 КОЕ в 1 мл при заборе мочи путем катетеризации. При заборе мочи надлобковой пункцией значимым является любой рост бактерий [2, 4, 5, 6, 7, 9, 10].

Метод определения чувствительности выбирается микробиологом [7].

Эмпирическую антибактериальную терапию следует начинать, не дожидаясь результатов исследования (см. п. 3.1). Невозможность проведения бактериологического исследования (микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) не должна являться причиной для отсрочки назначения эмпирической антибактериальной терапии.

- Не рекомендуется проведение бактериологического исследования мочи (микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) (посева мочи) детям без лейкоцитурии с целью сокращения объема необоснованного обследования [2, 4, 5, 6, 9].

(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: изолированную бактериурию у детей всех возрастов или положительный нитритный тест в отсутствии лейкоцитурии нельзя считать признаками инфекции мочевых путей, так как перечисленные показатели не являются в этом возрасте достоверными признаками данной патологии. Бессимптомная бактериурия, в большинстве случаев, не является показанием для мониторинга бактериологического исследования мочи (микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) (посева мочи) [42].

При этом в некоторых случаях отрицательный результат (микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) (посева мочи) при низком количестве колоний может указывать на раннюю инфекцию. Поэтому, если у ребенка сохраняются жалобы и клинические проявления ИМП, необходим контроль общего (клинического) анализа мочи или, при диагностировании ИМП, проведение эмпирического лечения, [40].

Также при изолированной бактериурии у пациентов с дисфункциями мочеиспускания (в том числе, у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем) проводится в динамике дополнительный контроль микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) (посев мочи) при необходимости [41].

- Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого у пациентов с лихорадкой и подозрением на ИМП для оценки воспалительной реакции [2, 11].

(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: исследование может проводиться при клинической необходимости и в процессе динамического наблюдения.

- У детей с осложненными формами ИМП, при пиелонефрите, а также у пациентов с выраженными изменениями при УЗИ (Ультразвуковое исследование почек, Ультразвуковое исследование мочевого пузыря), при обострении ИМП при рецидивирующем течении, в случае применения ЛС, обладающих нефротоксическим действием (например, аминогликозидов или полимиксинов) рекомендуется исследование почечных функций (Исследование уровня мочевины в крови, креатинина в крови, электролиты сыворотки крови (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня хлоридов в крови)), расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) <1>), при необходимости, мочевой кислоты [2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 12].

(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: <1> Для оценки азотовыделительной функции почек (клиренс креатинина (скорость клубочковой фильтрации)) следует применять расчетные формулы, отдавая предпочтение в детском возрасте формуле Шварца, также возможно дополнительно проведение исследования уровня цистатина C в крови (подробнее - см. клинические рекомендации по хронической болезни почек (возрастная категория - дети) - (услуги отсутствуют в Номенклатуре медицинских услуг).

- Не рекомендовано рутинно определять уровень C-реактивного белка (CРБ) в сыворотке крови и/или прокальцитонина (ПКТ) в крови - исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня прокальцитонина в крови - при подозрении на ИМП (т.е. при лихорадке, лейкоцитозе и лейкоцитурии) в связи с недостаточной их специфичностью [2, 4, 5, 6, 7, 9].

(Уровень убедительности рекомендаций C Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: при подтверждении лейкоцитурии у ребенка с лихорадкой, необходимости в определении CРБ и ПКТ для подтверждения ИМП нет.

данные общего (клинического) анализа крови: лейкоцитоз выше 15 x 10⁹/л; высокие уровни CС-реактивного белка (CРБ) (>= 30 мг/л) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции. CРБ имеет меньшую специфичность по сравнению с прокальцитонином.

Уровень прокальцитонина > 1 нг/мл может свидетельствовать в пользу острого пиелонефрита при ИМП и практически не встречается при инфекциях нижних отделов.

Исследование уровня прокальцитонина в крови является дорогостоящим и целесообразно в составе комплексных диагностических мероприятий при подозрении на уросепсис или при необходимости оценки ответа на АБТ при тяжелом течении пиелонефрита [2, 3, 13].

Дифференциально-диагностические признаки острого цистита и острого пиелонефрита приведены в таблице 1.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки острого цистита и острого пиелонефрита [14] (с изменениями).