Запрос на гражданина, поступающего на службу в органы внутренних дел Российской Федерации (Форма N 17)

ЗАПРОС

на гражданина, поступающего на службу в органы

внутренних дел Российской Федерации

В связи с поступлением на службу в органы внутренних дел Российской

Федерации _________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год

__________________________________________________________________________,

рождения гражданина, поступающего на службу в органы внутренних дел

Российской Федерации)

проживающего (проживавшего) по адресу _____________________________________

(указать в соответствии с отметкой

__________________________________________________________________________,

о регистрации по месту жительства, сделанной в паспорте гражданина

Российской Федерации)

прошу в соответствии с ____________________________________________________

(указать нормативный правовой акт, на основании

которого делается запрос)

сообщить сведения о состоянии здоровья указанного гражданина, в том числе о

нахождении его на диспансерном наблюдении по поводу психических

расстройств, наркомании, алкоголизма, токсикомании, злоупотребления

наркотическими средствами, психотропными веществами и их аналогами,

инфицирования вирусом иммунодефицита человека, о нахождении его на

диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний с указанием диагноза

на русском языке без аббревиатур и сокращений слов и дат начала и

прекращения диспансерного наблюдения за последние 5 лет.

Сведения прошу (нужное заполнить):

а) выдать на руки _________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии) гражданина,

__________________________________________________________________________;

поступающего службу в органы внутренних дел Российской Федерации)

б) направить ______________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)

Начальник кадрового подразделения

(председатель военно-врачебной комиссии)

_____________________________ ________________ ____________________________

(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.